Алексей Мазус: «Это яркий пример запредельной политизации здравоохранения»

– Данные о распространенности ВИЧ со ссылкой на UNAIDS и ECDC в декабре опубликовала немецкая Statista. Авторитет этих источников, прежде, во всяком случае, публично сомнению не подвергался. А по их подсчетам выходит, что Россия замыкает антирейтинг ТОП5, пропуская вперед ряд стран Африки и Индию. Минздрав выводы исследователей опроверг.

– Опубликованный рейтинг, к большому сожалению, не имеет отношения к рутинной статистике и тем более – к медицине. Это яркий пример запредельной политизации здравоохранения, очевидный для любого сведущего специалиста даже при беглом знакомстве с информационным вбросом Statista. Причем масштаб политической провокации таков, что МИД России был вынужден давать официальный «антифейк»-комментарий, и мы очень благодарны за эту поддержку.

– А что не так с их статистикой?

– В том-то и дело, что это даже не статистика, а просто политизированная манипуляция, собранная из несопоставимых статистических отрывков, которым придали мощную медиаподдержку с шокирующими выводами. С цифрами ведь можно по-разному поступать, согласитесь.

Объективно мы видим в России ежегодное снижение числа выявленных случаев ВИЧ-инфекции. Если переводить полученные данные в общие оценочные категории «мало» и «много», для глобальных оценок получится «много». Например, в сравнении со странами Евросоюза. По данным Европейского регионального бюро ВОЗ, например, Россия – лидер по абсолютному числу новых случаев ВИЧ-инфекции в регионе. Только важно учитывать, что, во-первых, у нас и страна большая, с самой высокой численностью населения в Европе, а во-вторых, уровень скрининга у нас – исключительно высокий для мирового здравоохранения: тестируется все население, а не отфильтрованные «ключевые группы риска».

Здесь важно оговориться, что у нас нет вопросов к ECDC. Эта организация, как нам кажется, является наиболее прозрачной в истории системы оценок. Мы открыто и в полном объеме подаем им данные. С Европейским бюро ВОЗ конструктивно взаимодействуем по тому же принципу. И с точки зрения совершенствования системы выявления у нас на 2023 год большие планы.

– Если к ECDC вопросов нет, значит, есть проблема с цифрами UNAIDS?

– Несмотря на то что Объединенная программа ООН по СПИДу называет себя структурой, которая обладает всей полнотой информации о ВИЧ-инфекции в мире, с научной позиции мы оцениваем ситуацию по-иному. Как минимум стоит принять во внимание, что треть стран вообще не подает в UNAIDS данные. И в целом их аналитика не имеет медицинского бэкграунда – она густо замешана на политике.

Показателен яркий памятный эпизод, как UNAIDS подыгрывала администрации Барака Обамы, когда тот в период президентства пытался налаживать отношения с Островом Свободы. Накануне государственного визита главы Белого дома организация заявила, что Куба блестяще справляется с ВИЧ-инфекцией. Когда же политическую карту разыграли, UNAIDS признала, что эти слова были преувеличением.

Сейчас же феноменом выглядят данные UNAIDS о доле ВИЧ-инфицированных на Украине. Они опять же, мягко говоря, недостоверны – почти в два с половиной раза ниже тех, что сама же Украина подала в ECDC. Но даже это не придает картине оптимизма: в реальности на Украине развилась скрытая эпидемия, которая в недалеком будущем коренным образом скажется на ситуации во всем Европейском регионе. Вероятно, это уже станет заметно в отчете ECDC и в наших, российских, цифрах за 2023 год, поскольку мы активно тестируем граждан, приехавших с Украины или из присоединенных российских регионов в 2022 году, ставим пациентов с ВИЧ-инфекцией на учет и оказываем им полноценную медико-социальную помощь.

Что касается российских данных, то Россия с 2018 года не подает их в UNAIDS, поэтому нам неизвестно, на какие цифры они опирались в своей статистике.

– А как вы оцениваете нынешнее состояние системы контроля заболеваемости в России?

– В целом в стране качественно налажена система тестирования населения на ВИЧ. Это не только наш профессиональный взгляд, но и признанное мировым экспертным сообществом преимущество. Что принципиально важно для эффективного контроля эпидемического процесса – у нас значительно более развиты возможности выявления больных ВИЧ-инфекцией на ранних стадиях. В отличие от западных коллег. Если в Европе большинство инфицированных узнают о своем ВИЧ-статусе на поздних стадиях, то мы о большей части пациентов узнаем на этапе, когда дело еще не дошло до проблем с иммунным статусом. Соответственно, медицинская помощь оказывается своевременно.

Все актуальные данные о выявленных больных и их дальнейшей логистике – постановке на учет, схемах терапии с учетом иммунного статуса и вирусной нагрузки и так далее – фиксируются в Федеральном регистре, специально созданном в рамках государственной стратегии уникальном BigData ресурсе. Он позволяет в режиме реального времени мониторить и анализировать полную и достоверную картину по ВИЧ-инфекции в стране, с детализацией по каждому региону, формировать точные прогнозы и планировать адекватные оперативные и перспективные меры сдерживания развития эпидпроцесса.

– Многих смущает то, что различаются показатели Роспотребнадзора и Минздрава по числу ВИЧ-инфицированных в России. С чем это связано? Остается ли вне статистики Минздрава какая-то часть больных?

– Смущение возникает только по той причине, что достаточно сложные внутрипрофессиональные рабочие инструменты выносятся в поле массового обсуждения, для неподготовленной аудитории и, как правило, с допущением некорректных оценок.

А некоторое различие показателей объясняется тем, что ведомства просто применяют разные формы статистического наблюдения, которые имеют определенные отличия в порядке сбора данных, датах их предоставления, да и собираются за разные отчетные периоды.

Минздрав применяет форму №61, которая берет в расчет только граждан России с установленным диагнозом «ВИЧ-инфекция». А Роспотребнадзор использует форму №2, в соответствии с которой учитываются все инфицированные на территории России за конкретный промежуток времени, включая приезжих из других регионов и иностранцев.

Кроме того, эти формы по-разному учитывают ситуацию, когда пациент переезжает из региона в регион. В форме Роспотребнадзора такой больной встретится дважды или трижды, а Минздрав исключит дублирование регистрации.

Таким образом, очевидно, что итоговый показатель за год по форме №2 всегда будет больше, чем по форме №61.

Стоит также отметить, что есть определенная путаница между цифрами Роспотребнадзора и теми цифрами, которые дает один из отделов подведомственного этой службе института [отдел эпидемиологии и профилактики СПИД ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. – Vademecum]. Его показатели всегда намного больше остальных. Хотя массив информации, которым располагают авторы, лишен значительной части фактуры. С 2007 года, с учетом положений федерального закона «О персональных данных», многие регионы перестали подавать сведения в эту систему, которая некогда, в пору руководства институтом известнейшего инфекциониста Валентина Ивановича Покровского, действительно служила ключевой базой данных федерального значения, которой все доверяли. В этой роли ей на смену давно уже пришел упомянутый федеральный регистр.

– В 2021 году Генеральной Ассамблеей ООН была принята очередная политическая декларация по ВИЧ/СПИДу, в которую Россия не позволила включить ряд предлагавшихся концепций. Почему?

– Сразу приведу пример, который не потребует дополнительных комментариев: в качестве одного из пунктов этой декларации предлагалось принять положение о необходимости лишения родителей прав контроля над сексуальным и репродуктивным здоровьем детей.

В целом это был закономерный ответ профессионального сообщества совместно с коллегами из МИДа на переориентирование упомянутых концепций с научной обоснованности, медицинской целесообразности и уважения к национальным культурам (что находило место в первой политической декларации) в сторону тотальной политизации, а именно – абсолютизации прав групп повышенного риска.

Именно эта, очевидно не созидательная, динамика определяет сегодняшние идеологические столкновения со стороны разных государств на площадках Организации Объединенных Наций, в контексте новой Глобальной стратегии по СПИДу на 2021–2026 годы и соответствующей политической декларации.

Дошло до того, что сегодня с подачи влиятельного международного активиста Брюса Ричмона в качестве руководства к действию лоббируется не до конца изученный в рамках ограниченных научных исследований и достаточно опасный проект «U=U», известный также под названием «Неопределяемый=Непередающийся». На самом деле это критично важное свидетельство того, как менеджеры международных организаций фактически взяли в заложники не инфицированных ВИЧ людей. Почему?

Да, действительно, есть исследования, по результатам которых некоторые ВИЧ-инфицированные, имеющие «неопределяемую вирусную нагрузку» на фоне приема антиретровирусной терапии, не заразны. Но нужно понимать, что речь идет об определенной выборке больных, заведомо мотивированных на лечение, в рамках относительно небольших, по сравнению с масштабами популяции, исследований. И в этих исследованиях понятие «неопределяемая вирусная нагрузка» имеет совершенно четкие критерии – менее 200 копий РНК ВИЧ в 1 мл крови. Однако, например, согласно отчетным индикаторам ВОЗ, «неопределяемым» может считаться и уровень в 1 000 копий/мл. А для любого практикующего врача очевидно, что при работе с конкретным пациентом и использовании современных тест-систем об эффективности лечения и «неопределяемой» вирусной нагрузке можно говорить только при уровне РНК ВИЧ менее 50–20 копий/мл.

В «директивном» же формате UNAIDS по этому вопросу нет никакой конкретики, только «лозунговость», что в итоге позволяет публично говорить о неограниченном праве больного ВИЧ-инфекцией с абстрактной «неопределяемой» вирусной нагрузкой на свободные сексуальные контакты и даже на сокрытие диагноза.

Безусловно, для таких выводов необходимо, мягко говоря, несколько больше, чем просто результаты определенных клинических испытаний. Важен вдумчивый экспертный анализ всех факторов, осторожное масштабирование результатов.

В противном случае опасное упрощение и слепое, вне научных аспектов, следование формуле «U=U» может, напротив, не только стать триггером для нового глобального витка заболеваемости ВИЧ-инфекцией, но и повлечь ряд других последствий для общественного здравоохранения.

Сегодня это требует безотлагательной, глубокой профессиональной дискуссии – «суда чести», через призму восприятия стратегии «U=U» как кульминации биологической угрозы в области ВИЧ/СПИДа, сравнимой с антипрививочной кампанией. На ученых и врачах лежит чрезвычайная ответственность – не только за исследовательский опыт, но и за его адекватную трансляцию.

В этом контексте Россия сегодня реально сдерживает чрезвычайную масштабную угрозу. И это не изолированная позиция страны, а консолидированная – совместно со столпами мировой вирусологии. Так, недавний руководитель Центра по контролю и профилактике заболеваний США Роберт Редфилд на одном из организованных нами конгрессов сделал акцент на том, что если вирусная нагрузка меньше 50 копий/мл при каждом измерении, то вероятность передачи вируса крайне низкая. Но! Даже несмотря на то, что у человека достигнута вирусная супрессия, в интересах его полового партнера защищать себя – принимать доконтактную профилактику.

Мы продолжаем уверенно держаться доказавших эффективность подходов, которые в том числе отражены в актуальной российской государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции. В ее основе – масштабная просветительская работа с акцентом на простые правила безопасности, объективные современные знания о ВИЧ-инфекции, сохранение репродуктивного здоровья по принципу «меньше партнеров – меньше риск» и непреходящую ценность семьи, любви и верности, а также массовый скрининг на ВИЧ. Эта информационная структура не упускает из виду средства барьерной контрацепции. Но им отводится заслуженная роль элемента воспитания и предмета гигиены, а отнюдь не панацеи.

К слову, в отношении этих принципов ошибочно отводить нашей стране место героя-одиночки. Дискуссия о «здоровых» общественных нормах на весах вседозволенности и самоограничения жарко ведется во всем мире. Более того, максимально остро риторика противостояния формулируется именно в США, где между прореспубликанскими и продемократическими штатами ведется настоящая «культурная война».

В свое время при президенте Джордже Буше-мл. была широко внедрена отдельная кампания «ABC» по предотвращению распространения ВИЧ-инфекции: аббревиатура от Abstinence, Being faithful and Condoms, то есть «воздержание, верность в браке и презервативы», которая четко демонстрировала значение последнего исключительно как «техподдержки».

– А как вы определяете эффективность отечественной модели профилактики ВИЧ?

– Сейчас те модели профилактики, которые Россия применяет по отношению к молодежи, очевидно более эффективны, чем европейские. Статистика показывает: доля новых случаев ВИЧ-инфекции среди молодых людей до 20 лет у нас вдвое меньше.

Не вызывает ли такое положение вещей логичный вопрос: зачем при подобной картине заболеваемости навязывать нам секспросвет в школах?

Мы ведем широкую, но по индивидуальным образовательным трекам профилактическую работу с молодыми людьми, начиная с базовых человеческих понятий, среди которых ответственность и любовь в самом широком смысле занимают особое место. Дальше, развивая контекст, в соответствии с возрастной готовностью, открыто говорим о рисках заражения ВИЧ-инфекцией. Обратную связь получаем в том числе через социологические исследования, за счет которых мониторим уровень и качество информированности, настроения и так далее. При грамотной организации это серьезный и объективный инструмент.

– Если молодежь, как вы уточняете, практически не заражается, то какая возрастная группа преобладает среди новых случаев инфицирования?

– Основные проблемы с людьми от 35 лет. Они – главный источник новых случаев заражения ВИЧ-инфекцией. При этом, судя по опросам, между прочим, считают свои знания о ВИЧ-инфекции достаточными.

– В обновленной государственной стратегии прописано, что к 2024 году должны быть обновлены клинические рекомендации по ведению пациентов с ВИЧ-инфекцией. Сейчас ведутся какие-то работы в этом направлении?

– Я бы сказал, они уже завершены. Их последняя редакция была представлена экспертами профессионального сообщества в рамках рабочей программы научно-практической конференции на Северном Кавказе в ноябре прошлого года, после чего была направлена в Минздрав.

– Чем принципиально новые клинические рекомендации будут отличаться от действующих в настоящее время?

– В текст включены новые препараты. Внесен существенный блок по вакцинопрофилактике, которого раньше вовсе не было. В нем отражены рекомендации по иммунизации ВИЧ-инфицированных всем спектром препаратов, в том числе применяемых для профилактики COVID-19. Кроме того, большой блок посвящен онкогематологии. Этому вопросу уделяется особое внимание в силу того, что ВИЧ способен провоцировать различные онкологические патологии, и пациентам необходима высокотехнологичная узкоспециализированная помощь. Еще недавно она была «из будущего», а сегодня это реальность нашего здравоохранения.

– Антироссийские санкции не повлияли на доступность иностранных лекарств?

– С лекарствами проблем не возникло, тем более что большая доля препаратов – российского производства. Качественные и эффективные.

– Тест-системы не попали под санкции?

– Проблемы с логистикой тест-систем зарубежного производства были решены. Иностранные поставщики не уходят и не собираются уходить с российского рынка, плюс формируются ресурсы для импортозамещения по этому направлению.

– К слову, про импортозамещение. Международные компании отказались проводить клинические исследования своих препаратов на территории России. На ваш взгляд, эти действия в ближайшем будущем повлияют на доступность инновационных лекарств от ВИЧ для российских пациентов?

– Как меня уверяют зарубежные коллеги, они будут продолжать взаимодействие с нашей страной. Вся Big Pharma пролонгирует исследования, которые начала проводить в России до февраля 2022 года. Однако будем честны, прорывных событий в этой области последние несколько лет не происходит. Кроме того, весной 2022 года страны – члены БРИКС открыли Центр по разработке и исследованию вакцин. Одна из его целей – вакцина против ВИЧ. У этих объединенных усилий есть высокий потенциал успеха, в том числе на фоне актуальных результатов разработчиков в США, которые буквально на днях сообщили об очередной неудаче. Ключевые перспективы связаны с вариантом на основе м-РНК.

Учитывая, что предложен механизм, согласно которому разработанные специалистами центра препараты в обязательном порядке должны быть зарегистрированы во всех странах – членах БРИКС, Россия без современных лекарств не останется. В нынешних условиях для нас это оптимальное решение.

Есть и другой важный момент.

Существуют разные алгоритмы регистрации и продвижения лекарственных препаратов на рынок. Сейчас, когда в стране в полный рост встал вопрос импортозамещения в сфере лекарственного обеспечения, мы наблюдаем не самые достойные «маркетинговые стратегии».

В том числе сталкиваемся с тем, что глобальные фармкомпании активно блокируют выход российских препаратов не только на западные рынки (вспомним пример Sputnik-V, когда одна из лучших и первых в мире жизненно необходимая вакцина столкнулась с немыслимыми бюрократическими препонами), но и на национальный.

Более того, дошло до того, что отдельные зарубежные компании на этом пути применяют откровенно «грязные» технологии – используют больных ВИЧ-инфекцией людей в попытках сохранить за собой определенную долю рынка, давая мощную подпитку развитию радикального протестного активизма среди пациентского сообщества. В итоге избранные для этой роли активисты-«общественники», к огромному сожалению, сеют недоверие к медицине исключительно ради исполнения своих грантовых обязательств, разрушая тем самым принципиально важную связку между врачом и на всю жизнь зависящим от него пациентом.

Увы, в области борьбы с ВИЧ-инфекцией подобный экстремизм всегда шел рука об руку с научными достижениями и развитием медицинской помощи. Чего стоит американское «движение сопротивления» массовому тестированию на ВИЧ – в связи с опасением бума стигматизации. В результате многие люди были лишены возможности узнать свой статус своевременно или вообще его узнать и, соответственно, получить необходимую помощь. Вот вам и реальный «драйвер» развития эпидемии. Сегодняшняя Европа, еще недавно резко отрицавшая российский акцент на необходимость массового тестирования населения на ВИЧ, увидела трагические последствия этих заблуждений. ВОЗ фактически признала значимость равнения мирового здравоохранения на Россию в этой части сдерживания эпидемии. Однако все равно находятся недовольные с особым мнением, которых такая расстановка сил не устраивает.

– Разработка вакцины от ВИЧ разве перестала быть историей про далекое будущее?

– Об основных ожиданиях я сказал чуть раньше. Есть крайне сложные научные и технологические процессы, которые требуют длительного поиска решений по объективным причинам. Вакцина против ВИЧ – тот самый случай. И вопрос далеко не только в финансировании, как это часто представляется. 42-й президент США Билл Клинтон в первые годы своего правления пообещал поддержать разработчиков вакцины от ВИЧ. И сдержал свое слово: деньги в проект вкладывались огромные. Однако препарата до сих пор нет. Потому что вирус чрезвычайно изменчив, и пока ученым не удается совершить необходимый технологический прорыв.