Следует использовать широкий подход к снижению вреда для людей с ВИЧ, которые курят табак и не могут или не хотят бросить курить, утверждает группа американских экспертов в журнале "Ланцет ВИЧ".
Следует использовать широкий подход к снижению вреда для людей с ВИЧ, которые курят табак и не могут или не хотят бросить курить, утверждает группа американских экспертов в журнале "Ланцет ВИЧ". Ограниченный успех стратегий отказа от курения в этой популяции заставляет их предложить этот подход. Снижение вреда будет включать сокращение потребления сигарет, а также снижение последствий курения для здоровья за счет более тщательного скрининга рака легких и лучшего контроля за здоровьем сердечно-сосудистой системы.
“Мы надеемся, что эта точка зрения поможет начать смещать идею лечения табакокурения в контексте комплексного лечения ВИЧ от подхода” все или ничего", который подходит только для небольшого меньшинства курильщиков, живущих с ВИЧ, к подходу снижения вреда, который может принести существенную пользу как тем, кто может бросить курить, так и большинству тех, кто продолжает курить",-говорят они.
В США и Европе употребление табака в настоящее время является ведущей причиной смерти людей с ВИЧ. В этих регионах наблюдается самая высокая распространенность употребления табака среди людей с ВИЧ. Однако в странах с низким и средним уровнем дохода распространенность курения сигарет также значительно выше среди людей с ВИЧ, чем среди ВИЧ-негативных лиц. Этот мрачный контекст требует постоянного размышления о том, как наилучшим образом бороться с курением табака среди людей с ВИЧ, в которое вносят свой вклад профессор Джонатан Шутер из Медицинского колледжа Альберта Эйнштейна в Нью-Йорке и его коллеги. Они описывают пожизненное воздержание от курения как идеальную цель и подчеркивают, что принятие мер по снижению вреда не должно восприниматься как сведение этого к минимуму.
Заставить людей с ВИЧ бросить курить трудно, и большинство попыток заканчиваются неудачей. Были завершены многочисленные рандомизированные контролируемые испытания основанных на фактических данных методов лечения табака у людей с ВИЧ. К сожалению, только три из них продемонстрировали эффективность в поощрении воздержания по крайней мере через шесть месяцев. Двое использовали интенсивное поведенческое вмешательство, а один давал варениклин, препарат, известный тем, что блокирует приятное воздействие копченого никотина на мозг. Однако в этих испытаниях доля бросивших курить колебалась от 12 до 15%, хотя они считались успешными в этом сложном контексте. Другими словами, даже при агрессивной терапии, сочетающей интенсивное поведенческое лечение с медикаментами, большинство курильщиков с ВИЧ будут продолжать курить.
Поэтому сосредоточение внимания на отказе от курения как уникальной цели для людей с ВИЧ и их медицинских работников является сомнительным, и подход к снижению вреда может быть предпочтительным. В контексте табака снижение вреда в основном направлено на сокращение среднего ежедневного потребления сигарет (сокращение). Это также включает переход на альтернативные табачные или никотиновые продукты, которые являются менее вредными и профилактическими мерами в отношении рака легких и сердечно-сосудистых заболеваний.
По словам Шутера и его коллег, сокращение потребления сигарет является реалистичной целью для большинства курильщиков, и появляется все больше свидетельств того, что курение меньше снижает смертность и заболеваемость, связанные с табаком. Например, по оценкам, у легких курильщиков с ВИЧ смертность от рака легких снижается на 35% по сравнению с заядлыми курильщиками. Большие когортные исследования показали, что чем больше количество выкуриваемых сигарет в день, тем выше риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертность. Кроме того, и это важно, надежная литература предполагает, что сокращение количества сигарет в день предсказывает прекращение курения в будущем и является частым действием для достижения этой цели.
Переходя к заместительной терапии никотином, в 2016 году метаанализ различных стратегий снижения вреда пришел к выводу, что существует достаточно доказательств того, что этот метод может сократить количество сигарет в день у тех, кто не хочет бросать. Другие рассмотренные вмешательства, такие как употребление снюса или поведенческая терапия, возможно, также помогли, но данных было недостаточно для того, чтобы прийти к такому выводу.
"Даже при агрессивной терапии, сочетающей интенсивное поведенческое лечение с медикаментами, большинство курильщиков с ВИЧ будут продолжать курить".
В двух вышеупомянутых клинических испытаниях, в которых ведущим исследователем был профессор Шутер, интенсивная программа отказа от курения сравнивалась с минимальной. В обеих руках все участники прошли 12-недельный курс заместительной никотиновой терапии. Что касается отказа от курения, то интенсивная программа оказалась более успешной, чем минимальная. Однако, когда бросившие курить были исключены из анализа, было обнаружено, что 70% оставшихся участников сократили количество сигарет, 16% не изменились, а 14% увеличили количество сигарет в день. Примечательно, что участники минимальной программы сократили свое ежедневное потребление с той же скоростью, что и участники интенсивных программ. Таким образом, никотиновая заместительная терапия, вполне вероятно, оказала влияние на ежедневное потребление сигарет.
Электронные сигареты могут представлять собой дополнительный инструмент, помогающий уменьшить курение. Исследования среди населения в целом подтверждают их эффективность в снижении потребления сигарет. Однако мало что известно об их влиянии на употребление табака людьми с ВИЧ, за исключением лишь одного небольшого пилотного исследования, в котором приняли участие 19 курильщиков сигарет, живущих с ВИЧ. В этом исследовании сообщалось о значительном снижении количества сигарет в день и повышении мотивации бросить курить.
Планируется провести несколько испытаний для изучения электронных сигарет как устройств снижения вреда у людей с ВИЧ, и их результаты срочно необходимы. Исследования также должны быть посвящены бездымным табачным изделиям – жевательному табаку или снюсу, – которые являются признанными средствами снижения риска рака, сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний легких среди курильщиков в целом. Но эти продукты также связаны с раком головы и шеи, к которому особенно восприимчивы люди с ВИЧ.
Скрининг рака легких и снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний одинаково важны в предлагаемом подходе к снижению вреда. “Помимо отказа от курения,-говорят авторы, - более широкое использование скрининга с помощью компьютерной томографии с низкими дозами у людей, живущих с ВИЧ, которые являются курильщиками, является наиболее реалистичным путем снижения смертности от рака легких, основной причины смертности от рака у людей, живущих с ВИЧ в США”.
Компьютерная томография с низкой дозой-это процедура, при которой используется компьютер, подключенный к рентгеновскому аппарату, излучающему очень низкую дозу излучения, для получения серии подробных снимков областей внутри тела. Снимки сделаны под разными углами и используются для создания трехмерных изображений тканей и органов. Скрининг недостаточно используется людьми, живущими с ВИЧ, хотя метаанализ 2020 года показал, что этот метод почти утроил шансы обнаружить рак легких на ранней стадии, что снизило смертность на 16%.
Поскольку у курильщиков с ВИЧ рак легких развивается в более молодом возрасте и они курили меньше, чем ВИЧ-отрицательные курильщики, некоторые эксперты из США рекомендуют проводить более ранний скрининг с более низким порогом в год пачки сигарет. В случае применения стандартный подход к скринингу рака легких для курильщиков старше 55 лет с более чем 30-летним стажем курения будет заменен скринингом у курильщиков старше 45 лет с более чем 20-летним стажем курения.
От скрининга можно ожидать и других преимуществ. В ходе раннего исследования компьютерного томографического скрининга рака легких у ВИЧ-отрицательных лиц во время последующего наблюдения наблюдался 23%-ный показатель отказа от курения, и 58% тех, кто бросил курить, использовали стратегию сокращения до отказа.
Показатели гипертонии и гиперлипидемии, как правило, высоки у людей с ВИЧ, что увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, особенно у тех, кто курит. Чтобы снизить этот риск у людей с ВИЧ, авторы рекомендуют следующие шаги:
- Ознакомьте медицинских работников, занимающихся лечением ВИЧ, с показателями артериального давления и липидов, которые подходят для курильщиков, живущих с ВИЧ.
- Активно используйте антигипертензивные препараты, статины и диетические вмешательства для достижения таких целей, как систолическое артериальное давление <130 мм рт. ст. и уровень холестерина ЛПНП
- Научите пациентов, как использовать балл ACA/AHA для расчета риска крупного сердечного события в течение следующих 10 дней, а затем пересчитать риск после потенциального вмешательства, чтобы показать преимущества отказа от курения, контроля артериального давления и улучшения липидного профиля.
Авторы считают две последние группы вмешательств вполне осуществимыми: “Даже занятый поставщик услуг по лечению ВИЧ может направить пациента на скрининг с помощью компьютерной томографии с низкими дозами и справиться с гипертонией и гиперлипидемией или направить пациента к поставщику первичной медицинской помощи или на специализированную помощь для снижения сердечно-сосудистого риска”. Хотя авторы признают, что их точка зрения в значительной степени ориентирована на США, они также говорят, что многие из их мнений применимы независимо от условий лечения.
Авторы также выделяют контекстуальный элемент, который может способствовать применению подхода к снижению вреда. Концепция снижения вреда была внедрена в уход за ВИЧ с тех пор, как она впервые появилась в конце 80-х годов, чтобы способствовать снижению рисков, связанных с сексом и употреблением психоактивных веществ, и в настоящее время хорошо знакома людям, живущим с ВИЧ в США, и их медицинским работникам. Поэтому можно надеяться, что эффективность сообщений, передаваемых с помощью этого подхода, будет способствовать будущим аналогичным стратегиям в борьбе с курением табака.
