Распространенность когнитивных нарушений, связанных с ВИЧ, сильно завышена, утверждают эксперты

Исследования обычно показывают, что около половины людей с ВИЧ отвечают критериям того или иного расстройства, что не согласуется с современным клиническим опытом, согласно которому относительно немногие люди, живущие с ВИЧ, имеют когнитивные нарушения, влияющие на их повседневную жизнь.

Исследования обычно показывают, что около половины людей с ВИЧ отвечают критериям того или иного расстройства, что не согласуется с современным клиническим опытом, согласно которому относительно немногие люди, живущие с ВИЧ, имеют когнитивные нарушения, влияющие на их повседневную жизнь. Авторы утверждают, что будущие сообщения о когнитивных нарушениях должны быть сосредоточены на людях с симптомами и более четко описывать вклад ВИЧ-инфекции в развитие заболеваний мозга. Любые новые критерии должны быть пригодны для использования в различных условиях, считают эксперты из университетов Южной Африки, Швеции, Замбии, Соединенных Штатов и Соединенного Королевства.

В отсутствие антиретровирусной терапии значительное число людей с ВИЧ могут испытывать серьезные когнитивные нарушения, вызванные поражением мозга ВИЧ-инфекцией. Это явление известно как ВИЧ-ассоциированное слабоумие и в основном поражает людей с очень низким уровнем CD4 и диагнозом СПИД. Обычно это вызывает проблемы с концентрацией внимания, двигательными навыками (например, трудности при ходьбе или застегивании пуговиц) и депрессивные чувства.

С появлением антиретровирусных препаратов слабоумие, связанное с ВИЧ, стало менее распространенным явлением, и появились опасения, что более тонкие когнитивные проблемы могут быть упущены. В 2007 году группа экспертов разработала "критерии Фраскати" для определения более широкого понятия ВИЧ-ассоциированного нейрокогнитивного расстройства (HAND).

HAND основана на результатах когнитивных тестов. Они оценивают внимание и рабочую память; беглость речи и речи; исполнительную функцию и абстракцию; скорость обработки информации; память (обучение и запоминание); сенсорно-перцептивные и моторные навыки. Баллы сравниваются с таковыми в контрольной популяции, сопоставляются по возрасту, полу, этнической принадлежности и образованию.

Люди с низкими баллами описываются как имеющие ВИЧ-ассоциированное нейрокогнитивное расстройство (HAND), если нарушение не может быть объяснено другими состояниями, такими как травма головы, злоупотребление психоактивными веществами, сосудистая деменция или болезнь Альцгеймера. Существует три уровня: бессимптомное нейрокогнитивное расстройство (низкий балл + отсутствие симптомов); легкое нейрокогнитивное расстройство (низкий балл + проблемы, наблюдаемые в повседневной жизни); и ВИЧ-ассоциированная деменция (гораздо более низкий балл + более серьезные проблемы, наблюдаемые).

В прошлом году обзор 123 исследований показал, что 43% людей с ВИЧ, включенных в исследования, были классифицированы как имеющие HAND, в том числе 24% с бессимптомными нейрокогнитивными нарушениями, 13% с легким нейрокогнитивным расстройством и 5% с ВИЧ-ассоциированной деменцией. Однако авторы утверждают, что это не отражает реальности, наблюдаемой в клиниках последних лет, где люди с когнитивными расстройствами встречаются относительно редко (например, 7,5% ВИЧ-позитивных пациентов за шесть лет в лондонской больнице). Те, кто присутствует, очень часто диагностируются с ВИЧ на поздней стадии или имеют существенные сопутствующие заболевания.

Доктор Сэм Найтингейл и его коллеги выделяют ряд проблем с определением HAND и предлагают путь вперед.

Во - первых, по определению, HAND связана с прямым воздействием ВИЧ на мозг. Существует множество механизмов, с помощью которых ВИЧ может повредить мозг, включая присутствие обнаруживаемого вируса в спинномозговой жидкости, когда он может быть не обнаружен в другом месте, и воспаление, которое это вызывает.

“Ярлык HAND предполагает, что низкая производительность когнитивных тестов у человека с ВИЧ вызвана ВИЧ.”

Однако есть и другие причины, по которым человек с ВИЧ может плохо выполнять когнитивные тесты. Некоторые из них, такие как тяжелая черепно-мозговая травма или алкоголизм, могут быть совершенно ясными и исключат человека из диагноза HAND. Согласно "критериям Фраскати", другие проблемы со здоровьем, такие как депрессия, диабет и гепатит С, обычно описываются как “способствующие” факторы наряду с ВИЧ-инфекцией.

“HAND предполагает, что низкая производительность когнитивных тестов у человека с ВИЧ вызвана ВИЧ, по крайней мере частично”, - говорят авторы. “На самом деле некоторые из них полностью вызваны ВИЧ, некоторые-сочетанием ВИЧ и сопутствующих факторов, а у некоторых людей патология мозга ВИЧ может вообще не способствовать этому.”

Учитывая, что когнитивные нарушения часто являются результатом комбинации факторов, авторы предполагают, что новое определение должно включать когнитивные нарушения от любой причины у человека с ВИЧ, а не пытаться отразить только то, что является прямым воздействием ВИЧ на мозг. По мере того как оперативное использование лечения ВИЧ становится все более распространенным, нарушения, вызванные ВИЧ, вероятно, будут происходить реже.

Важно отметить, что вместо того, чтобы основываться в основном на результатах когнитивного тестирования, они утверждают, что люди, описанные как имеющие когнитивные нарушения, должны иметь симптомы. Согласно "критериям Фраскати", большинство людей, которые в настоящее время описываются как имеющие HAND, не имеют никаких симптомов. Они классифицируются как имеющие "бессимптомные нейрокогнитивные нарушения" – не было никакого заметного влияния их " нарушений’ в повседневной жизни. Клиническое значение этого неясно; исследователи не согласны с тем, будет ли эта группа с большей вероятностью прогрессировать до следующей стадии легкого нарушения.

Найтингейл и его коллеги говорят, что они хотят избежать людей с низкими показателями когнитивных тестов и отсутствием симптомов, которые были бы помечены как имеющие когнитивное расстройство. Эта группа должна быть просто описана как имеющая “низкую эффективность когнитивных тестов” и не включаться в те, которые описываются как имеющие когнитивные нарушения. Они считают, что диагноз когнитивных нарушений должен основываться на клиническом анамнезе. Человек с ВИЧ, кто-то из его близких или медицинский работник должны были заметить снижение когнитивных функций или трудности с повседневной деятельностью. В то же время должны быть объективные доказательства ухудшения от тестов, например, показывающие снижение с течением времени.

Одна из проблем, связанных с использованием когнитивного тестирования для диагностики людей, заключается в том, что результаты должны сравниваться с чем-то определенным как "нормальное состояние", причем баллы ниже определенного порога означают ухудшение. Эти ограничения несколько произвольны, и существует высокий уровень ложноположительных результатов более 20% когнитивно нормальных ВИЧ – отрицательных людей, принимающих участие в исследованиях, определяются как нарушенные.

Критерии Фраскати предполагают, что контрольная популяция (группа, с которой сравниваются люди с ВИЧ) должна быть подобрана на основе возраста, пола, этнической принадлежности и возраста образования. Но это не в полной мере учитывает все социальные и экономические факторы, влияющие на то, насколько хорошо люди справляются с этими тестами, особенно учитывая, что ВИЧ непропорционально влияет на маргинализированные группы. Более низкие результаты теста связаны с бедностью, экономическими трудностями, стрессом и более низким социально-экономическим статусом. Результаты теста одного человека также могут меняться изо дня в день из-за настроения, недостатка сна, боли и других преходящих проблем.

Культура влияет на производительность тестов, но большинство доступных тестов были разработаны в Северной Америке. Лишь немногие из них были адаптированы в культурном отношении и переведены для использования в странах с высокой распространенностью ВИЧ. В большинстве стран с ограниченными ресурсами отсутствуют данные о нормальных результатах, и имеющиеся результаты свидетельствуют о широких различиях между странами и между сайтами в одной и той же стране.

По мере того как внимание переключается с когнитивных тестов, исследователи и клиницисты должны уделять более пристальное внимание биомаркерам ВИЧ и воспаления в спинномозговой жидкости, а также целому ряду методов сканирования мозга. Это поможет им выявить нарушения, коренной причиной которых является ВИЧ-заболевание мозга, быть точными в отношении механизмов и отличать их от нарушений с другими причинами.

Однако есть и проблемы. До сих пор не существует никаких биомаркеров, которые были бы валидированы для выявления ВИЧ-заболевания мозга или прогнозирования его ухудшения. Взятие образца спинномозговой жидкости для определения биомаркеров требует люмбальной пункции (спинномозговой пункции), которая может вызвать головные боли в течение нескольких дней после этого. (Идентификация биомаркеров в крови была бы полезной.) В условиях ограниченных ресурсов сканирование мозга еще менее доступно, чем когнитивное тестирование.

“Наше утверждение о том, что ручные критерии рискуют переоценивать степень когнитивных расстройств у людей с ВИЧ, не следует принимать за точку зрения, что мы не считаем патологию мозга и когнитивные нарушения у людей с ВИЧ важными или широко распространенными”, - говорят авторы. Они добавляют, что тот факт, что когнитивные нарушения у людей с ВИЧ являются многофакторными, не умаляет их влияния на личность или важности разработки мероприятий по снижению их воздействия.

Источник