Согласно исследованию смертности, опубликованному в январском выпуске журнала "СПИД", подавляющее большинство смертей среди ВИЧ-инфицированных детей в западной Кении является результатом неконтролируемой ВИЧ-инфекции.
Фото: USAID/Wendy Stone
Согласно исследованию смертности, опубликованному в январском выпуске журнала "СПИД", подавляющее большинство смертей среди ВИЧ-инфицированных детей в западной Кении является результатом неконтролируемой ВИЧ-инфекции. Исследование также показало, что каждый шестой случай смерти детей в возрасте до пяти лет в Западной Кении вызван ВИЧ, при этом около 1% всех детей, рожденных в регионе, умирают в результате ВИЧ-инфекции.
"Эти выводы подчеркивают необходимость усиления идентификации детей, живущих с ВИЧ, оперативного начала АРТ, мониторинга агрессивного лечения, а также скрининга и раннего лечения недоедания среди детей, живущих с ВИЧ”, - утверждают авторы.
Хотя смертность детей в возрасте до пяти лет в Кении за последние два десятилетия резко снизилась, региональные различия сохраняются. В западной Кении смертность среди детей в возрасте до пяти лет в 2014 году в два раза превышала средний показатель по стране. Относительно высокие показатели смертности в этом регионе объясняются непропорционально высоким уровнем инфекционных заболеваний, включая ВИЧ и малярию, среди детей.
Однако определение причины смерти может быть затруднено в Кении (и многих других странах с низким и средним уровнем дохода) из - за ограниченных диагностических инструментов, широко распространенной множественной заболеваемости и небольшого числа проведенных вскрытий. Информация о причине смерти часто собирается с помощью устных вскрытий – подробных бесед, проводимых с членами семьи после смерти, – но достоверность этих данных сомнительна.
Минимально инвазивный отбор проб тканей, при котором небольшой образец берется из тела и затем проверяется на наличие различных патогенов, обеспечивает повышенную точность определения причины смерти у детей по сравнению только с устными вскрытиями. Также было установлено, что это более приемлемо для семей, чем полное вскрытие.
В исследовании по эпиднадзору за состоянием здоровья детей и предотвращением смертности (CHAMPS) используется этот подход, наряду с рядом других данных, для выявления и мониторинга причин смерти детей в возрасте до пяти лет в Кении. Поэтому доктор Диккенс Оньянго и его коллеги проанализировали данные CHAMPS, чтобы оценить показатели смертности от ВИЧ-инфекции среди детей в возрасте до пяти лет и понять, чем причины смерти отличаются в зависимости от ВИЧ-статуса.
CHAMPS собирает данные о смертности из двух районов на западе Кении с общей численностью населения 22 270 детей в возрасте до пяти лет – Каремо, сельской местности в округе Сиая, и Маньятта, а также городского неформального поселения в округе Кисуму. Когда CHAMPS уведомляется о смерти, они стремятся собрать широкий спектр данных, включая устное вскрытие, медицинские записи (включая медицинские записи матери, если ребенку не исполнилось 12 месяцев) и образец ткани для тестирования. Группа экспертов оценивает эти данные и определяет причину(причины) смерти на основе согласованных на международном уровне определений. Если несколько болезней привели к смерти, они расположены в причинно-следственной последовательности как "основные", ‘болезненные’ и ‘непосредственные’ причины смерти.
Основными причинами смерти являются те, которые запустили цепочку событий, приведших к смерти. Непосредственными причинами смерти являются болезни, которые непосредственно вызвали смерть. Если существует заболевание или состояние, в результате которого основная причина смерти приводит к непосредственной причине смерти, это указывается как болезненная причина смерти.
ВИЧ считается основной причиной смерти, когда на момент смерти присутствовали оппортунистические инфекции или заболевания, определяющие СПИД. Когда ВИЧ указан в качестве причины смерти, это разбито по подкатегориям-например, если есть признаки недоедания, основная причина смерти будет указана как "заболевание ВИЧ, приводящее к синдрому истощения".
Показатели общей и специфической смертности от ВИЧ были оценены на основе общей и специфической смертности от ВИЧ среди детей в возрасте до пяти лет в районе исследований CHAMPS в период с января 2018 по декабрь 2019 года.
Общий показатель смертности детей в возрасте до пяти лет в регионе составил 63,4 случая смерти на 1000 живорождений. Показатель смертности от ВИЧ-инфекции в регионе составил 9,4 случая смерти на 1000 живорождений. Это означает, что примерно каждый шестой случай смерти детей в возрасте до пяти лет в Западной Кении вызван ВИЧ, и около 1% всех детей, рожденных в регионе, умирают в результате ВИЧ-инфекции.
Этот анализ включал 176 детей в возрасте от 28 дней до 5 лет на момент смерти, которые были зачислены в CHAMPS в период с мая 2017 года по сентябрь 2020 года и имели достаточные данные для анализа.
Из них 92 (52%) были в возрасте до 12 месяцев, 100 (57%) умерли в медицинском учреждении и 25 (14%) были инфицированы ВИЧ. ВИЧ-статус был определен с помощью ПЦР-теста на ВИЧ на образцах тканей, поскольку исследователи не всегда могли получить доступ к медицинским записям, которые позволили бы определить, был ли у ребенка диагностирован ВИЧ и лечился ли он от него.
Дети с ВИЧ с большей вероятностью имели мать с образованием только на уровне начальной школы или ниже (р = 0,02).
Среди детей, инфицированных ВИЧ, только у одного была вирусная нагрузка ниже 1000. Средняя вирусная нагрузка составила 112 205 (межквартильный диапазон 9349-2,670,143).
Причины смерти были определены для 171 (97%) ребенка, включенного в исследование.
ВИЧ был зарегистрирован в качестве основной причины смерти 24 (96%) детей, инфицированных ВИЧ. У пятнадцати (60%) из этих детей основной причиной смерти был зарегистрирован ВИЧ, приводящий к синдрому истощения.
Среди 146 детей, не инфицированных ВИЧ, основными основными причинами смерти были недоедание (23%), малярия (23%), пневмония (10%) и гастроэнтерит (7%).
У большинства детей, участвовавших в исследовании, были непосредственные причины смерти, которые отличались от основных причин смерти. Непосредственные причины смерти детей с ВИЧ и без ВИЧ были схожими, причем малярия, сепсис и пневмония были наиболее распространенными в обеих группах. Однако дети с ВИЧ в два раза чаще умирали от пневмонии по сравнению с детьми без ВИЧ (33% против 16% соответственно, р = 0,05).
Вирусы (особенно цитомегаловирус) были основной причиной пневмонии у детей с ВИЧ, в то время как бактериальные патогены чаще всего встречались у детей без ВИЧ. Авторы отмечают, что в Кении антибиотики рекомендуются для лечения пневмонии у детей в возрасте до 5 лет, однако 30% ВИЧ-позитивных детей с пневмонией не проходят лечение в течение 48 часов. Вероятно, это связано с тем, что антибиотики нацелены на бактериальные, а не на вирусные инфекции.
Дети с ВИЧ чаще имели по крайней мере одно болезненное состояние, чем дети без ВИЧ (44% против 24% соответственно, р = 0,05). Недоедание было наиболее распространенным заболеванием, о котором сообщалось как у детей с ВИЧ, так и без него.
В целом недоедание с большей вероятностью сыграет свою роль в смерти ребенка с ВИЧ по сравнению с ребенком без ВИЧ. Недоедание было зарегистрировано в качестве основной, болезненной или непосредственной причины смерти для 56% детей с ВИЧ по сравнению с 32% детей без ВИЧ (р = 0,04).
Опустошительно, что авторы приходят к выводу, что “почти все случаи смерти были вызваны причинами, по которым в Кении широко доступны эффективные вмешательства”.
Вполне вероятно, что большинство детей, умерших в результате неконтролируемой ВИЧ-инфекции, либо не были диагностированы, либо не получали АРТ, что подчеркивает настоятельную необходимость улучшения доступа к тестированию и лечению для детей с ВИЧ в этом регионе. Раннее выявление детей с ВИЧ, страдающих от недоедания, и уход за ними также могли бы помочь значительно снизить смертность.
Наконец, авторы рекомендуют пересмотреть руководящие принципы лечения пневмонии в Кении, с тем чтобы уделять больше внимания лечению вирусной пневмонии, особенно у детей с ВИЧ.
