Испанские исследования подчеркивают масштаб позднего выявления ВИЧ и его последствия для лечения

Согласно недавнему исследованию, опубликованному в журнале PLoS ONE, чуть менее половины (44,6%) участников испанской когорты людей, живущих с ВИЧ в период с 2004 по 2018 год, были диагностированы не сразу.

pic
Испанские исследования подчеркивают масштаб позднего выявления ВИЧ и его последствия для лечения Согласно недавнему исследованию, опубликованному в журнале PLoS ONE, чуть менее половины (44,6%) участников испанской когорты людей, живущих с ВИЧ в период с 2004 по 2018 год, были диагностированы не сразу.

Фото: Robert Tjalondo

Согласно недавнему исследованию, опубликованному в журнале PLoS ONE, чуть менее половины (44,6%) участников испанской когорты людей, живущих с ВИЧ в период с 2004 по 2018 год, были диагностированы не сразу.

Другое исследование той же когорты, опубликованное в журнале AIDS, показало, что лечение ВИЧ менее эффективно для улучшения иммунного ответа, но столь же эффективно для подавления вирусной нагрузки, когда люди начинают лечение после того, как их иммунная система уже ослаблена ВИЧ. Выбор лечения может повлиять на показатели вирусной супрессии и прекращения лечения из-за неблагоприятных побочных эффектов среди этой группы.

“Это исследование подчеркивает важность улучшения диагностики ВИЧ на более ранней стадии прогрессирования заболевания и начала лечения с помощью специальных медикаментозных схем и при более высоком количестве CD4-клеток, чтобы обеспечить полное восстановление иммунитета”, - комментируют авторы. Для людей, которые уже начали лечение при более низком количестве CD4-клеток, результаты исследования о том, что поздняя презентация не оказывает негативного влияния на вирусную супрессию или безопасность лечения, дадут некоторую уверенность.

В Европе поздняя презентация определяется как когда кто-то связан с лечением ВИЧ, когда его количество CD4 ниже 350 клеток/мм3 или у них болезнь, определяющая СПИД. Это может произойти, когда кому-то ставят диагноз только после того, как он прожил с ВИЧ в течение некоторого времени, или потому, что он не был эффективно связан с уходом после того, как ему поставили диагноз. Поздняя презентация увеличивает риск других заболеваний и смерти у людей, живущих с ВИЧ, а также увеличивает риск дальнейшей передачи инфекции и расходы на лечение ВИЧ. Испания ввела руководящие принципы по ВИЧ в 2014 году для содействия своевременной диагностике ВИЧ, но с тех пор никаких данных о распространенности поздней презентации не было опубликовано.

Имея это в виду, группа испанских исследователей во главе с доктором Мартой Равой из Института Салуда Карлоса III провела исследование участников когорты Испанской исследовательской сети по ВИЧ/СПИДу (CoRIS), чтобы оценить распространенность поздней презентации в период 2004-2018 годов, связанные с ней факторы риска и ее влияние на развитие других заболеваний и смерть.

В исследование было включено 14 876 участников. Большинство из них были мужчинами (85%), геями или бисексуалами (62%) и выходцами из Испании (59%). При поступлении средний возраст составил 35 лет, медиана CD4-397 клеток/мм3, 13% имели СПИД-определяющее заболевание и 34% имели вирусную нагрузку ≥100 000 копий/мл.

Общая распространенность поздних проявлений составила 44,6%. В 2004-2008 годах распространенность заболевания составляла 51,8%, снизившись до 40,9% в 2009-2012 годах и оставаясь стабильной на уровне 42,0% в течение 2013-2018 годов.

После контроля потенциальных конфаундеров независимые факторы риска поздней презентации включали более пожилой возраст и путь передачи, причем приобретение ВИЧ через употребление инъекционных наркотиков или гетеросексуальные половые контакты имело более высокий риск поздней презентации по сравнению с сексом между мужчинами. Другими факторами риска были низкий уровень образования и регион происхождения, причем лица, происходящие из стран Африки к югу от Сахары и Латинской Америки, имели более высокий риск позднего представления, чем европейцы.

Поздние докладчики имели на 39% больше шансов заболеть СПИД-определяющим заболеванием по сравнению с теми, кто был диагностирован и своевременно связан с лечением. Они также имели на 22% больше шансов заболеть серьезным заболеванием, не связанным со СПИДом, и на 71% больше шансов умереть за исследуемый период времени.

Учитывая высокую распространенность поздних проявлений, важно, чтобы клиницисты понимали, как лучше всего лечить людей, иммунная система которых уже ослаблена ВИЧ. Европейские рекомендации по лечению ВИЧ рекомендуют схемы лечения на основе ингибитора интегразы для антиретровирусной терапии первой линии, поскольку было показано, что они достигают подавления вируса и восстановления количества клеток CD4 быстрее, чем схемы на основе ингибитора протеазы или ингибитора ненуклеозидной обратной транскриптазы (NNRTI). Однако существует мало информации о том, какой режим лечения следует использовать в первую очередь для поздних докладчиков – группы, часто исключаемой из клинических испытаний.

Соответственно, д-р Рава и коллеги провели еще одно исследование той же когорты с целью определения того, как поздняя презентация влияет на безопасность и эффективность лечения ВИЧ, и какой режим лечения ВИЧ, вероятно, будет самым безопасным и наиболее эффективным у поздних докладчиков.

В исследовании приняли участие 8002 участника, из которых 3900 (48,7%) были поздними докладчиками. Среди поздних докладчиков 45,8% начали лечение с NNRTI, 33,9% - с ингибитора протеазы и 20,3% - с схемы на основе ингибитора интегразы. Поздние докладчики с большей вероятностью получали схемы лечения на основе ингибиторов протеазы в качестве начального лечения.

Эффективность лечения ВИЧ оценивали по подавлению вируса (менее 50 копий/мл) и иммунному ответу через 48 недель. Иммунный ответ представлял собой комплексную меру, основанную на нескольких иммунологических маркерах, включая количество CD4, CD4% и соотношение CD4/CD8. Безопасность лечения ВИЧ оценивалась по доле участников, прекративших лечение из-за неблагоприятных побочных эффектов в течение первых 48 недель после начала.

После контроля потенциальных конфаундеров исследователи обнаружили, что доля пациентов, вирусно подавленных, составила 83,4% у поздних докладчиков и 89,4% у не поздних докладчиков, и небольшая разница не была статистически значимой. Однако иммунный ответ был хуже у поздних докладчиков по всем использованным маркерам. Среднее количество CD4 у поздних носителей составило 20,8 клеток/мм3 у них было на 78% меньше шансов достичь увеличения CD4% более чем на 29%, на 83% и 74% меньше шансов достичь соотношения CD4/CD8 клеток выше 0,4 и 1 соответственно и на 82% меньше шансов достичь комбинированного показателя успеха, основанного на всех трех иммунологических маркерах.

Обнадеживает то, что поздняя презентация, по-видимому, не повлияла на безопасность лечения, а частота прекращения лечения составила около 9% для обеих групп.

Сосредоточив внимание только на поздних докладчиках, пациенты, начинающие с режима на основе NNRTI, по-видимому, имели на 36% более высокие шансы на достижение вирусной супрессии по сравнению с теми, кто начинал с режима на основе ингибитора интегразы. Однако эта разница не была статистически значимой.

Затем исследователи ограничили анализ наиболее часто назначаемыми режимами. По сравнению с поздними докладчиками, начинающими лечение на основе ингибиторов интегразы абакавира/эмтрицитабина/долутегравира (Triumeq), те, кто первоначально получал тенофовир-дискорсил фумарат/эмтрицитабин/рилпивирин (Eviplera) на основе NNRTI, имели почти в 3 раза больше шансов достичь вирусной супрессии через 48 недель после начала лечения. Эта разница для Эвиплера в значительной степени это объясняло общую разницу между схемами на основе NNRTI и ингибиторов интегразы. Другие специфические схемы лечения выполняются аналогично Triumeq.

Авторы рекомендовали интерпретировать этот вывод с осторожностью. Эвиплера рекомендуется только пациентам с исходной вирусной нагрузкой ниже 100 000 копий/мл. В то время как исходная вирусная нагрузка контролировалась в их анализе, результаты все еще могут быть предвзятыми, если поздние докладчики с более благоприятными клиническими исходами были более склонны назначать Эвиплеру, чем другие.

Выбор лечения, по-видимому, не имел никакого значения с точки зрения улучшения иммунного ответа у поздних докладчиков.

Однако частота пациентов, прекративших лечение из-за неблагоприятных побочных эффектов, была на 63% выше у участников, начавших с ННИРТИ, и на 77% выше при использовании схем на основе ингибиторов протеазы по сравнению с схемами на основе ингибиторов интегразы. Более конкретно, все следующие схемы лечения имели более высокую частоту прекращения лечения по сравнению с теми, которые начинались с абакавира/эмтрицитабина/долутегравира:

  • тенофовир дискроксил фумарат/эмтрицитабин/эфавиренц (Атрипла)
  • тенофовир дискроксил фумарат/эмтрицитабин + усиленный дарунавир (Трувада + Резолста или Трувада + Презиста + Норвир)
  • тенофовир дискроксил фумарат/эмтрицитабин + лопинавир / ритонавир (Трувада + Калетра)
  • тенофовир фумарат/эмтрицитабин/элвитегравир/кобицистат (Stribild)

Взятые вместе, результаты обоих исследований подчеркивают серьезность поздних проявлений заболевания для здоровья людей, живущих с ВИЧ, а также важность своевременной диагностики и лечения.

Авторы связывают высокую распространенность позднего представления с устойчиво низким уровнем тестирования в Испании. Они предположили, что это было вызвано недостаточной осведомленностью о ВИЧ, стигматизацией, отсутствием знаний о медицинских услугах и отсутствием тестирования, предлагаемых поставщиками медицинских услуг из-за ограниченных ресурсов и трудностей с выполнением руководящих рекомендаций.

“Государственная политика должна быть реализована для расширения скрининга и ранней диагностики ВИЧ-инфекции с акцентом на тех, кто подвергается наибольшему риску позднего представления”, - заявляют авторы, приводя пример предоставления услуг тестирования в отделениях неотложной помощи и первичной медицинской помощи. В связи с результатами исследования лечения они также рекомендуют клиницистам при назначении начального лечения учитывать конкретные методы лечения, которые демонстрируют наибольшую эффективность и безопасность среди поздних докладчиков.

Источник