Время начала АРТ и функция лёгких у ВИЧ-инфицированных больных

Исследование START (Strategic Timing of Antiretroviral Treatment — Стратегия выбора начала антиретровирусной терапии): многоцентровое международное рандомизированное контролируемое исследование

Общие сведения

Данные обсервационных исследований относительно потенциального влияния антиретровирусной терапии (АРТ) при ВИЧ-инфекции, как причинного или защитного фактора ХОБЛ, во многом противоречат друг другу. Соответственно, мы задались целью изучить, как влияет немедленное или отложенное назначение АРТ на ухудшение функций лёгких у ВИЧ-положительных больных.

Методы

Мы провели гнездовое подисследование в пределах исследования Strategic Timing of Antiretroviral Treatment (START) в 80 исследовательских центрах, при различных условиях эксперимента, в 20 странах с высоким уровнем доходов и низким, и средним уровнем доходов. В исследовании принимали участие ВИЧ-1-положительные пациенты от 25 лет, ранее не проходящие АРТ, с числом CD4+ Т-лимфоцитов более 500/мкл, не принимающие препаратов для лечения астмы, с отсутствием недавно перенесённых респираторных инфекций (ХОБЛ на исходном уровне не была критерием исключения). Участников случайным образом распределяли в группу АРТ (сочетание препаратов, утверждённое на основании руководств Департамента здравоохранения и социального развития США) с немедленным или отложенным началом лечения, до тех пор, пока число CD4+ Т-лимфоцитов не снизится до 350/мкл, или до развития СПИДа. Рандомизация проводилась на основании участия в исходном исследовании START, и не была специфичной для этого подисследования. Учитывая природу исследования, сведения о распределении в группы лечения не были скрыты от исследователей и участников исследования; однако они были скрыты от экспертов, проводивших оценку исходов. Первичной конечной точкой была годовая частота ухудшений в функциях лёгких, выраженная в скорости изменений ОФВ1 в мл/год; спирометрию проводили раз в год в течение периода последующего наблюдения, в течение срока до 5 лет. Мы провели анализ данных по общей популяции «в соответствии с назначенным лечением», и запланировали отдельный анализ в группах курильщиков и не-курильщиков в связи с известным влиянием курения на ухудшение ОФВ1. Это исследование зарегистрировано на веб-сайте ClinicalTrials.gov под номером NCT01797367.

Результаты

В период с 11 марта 2010 года по 23 августа 2013 года мы включили в наше подисследование 1026 участников, случайным образом распределённых в группы АРТ с немедленным (n=518) или отложенным (n=508) началом лечения. Медиана исходных характеристик включала возраст 36 лет (МКИ: 30–44), число CD4+ T-лимфоцитов 648/мкл (583–767) и вирусная нагрузка ВИЧ в плазме 4,2 log10 копий/мл (3,5–4,7). 29 % участников были женщинами, 28 % на момент участия курили. Медиана продолжительности последующего наблюдения составила 2,0 года (МКИ: 1,9–3,0). Мы не обнаружили различий в скорости изменений ОФВ1 в группах АРТ с немедленным и отложенным началом лечения, как в категории курильщиков (отличие –3,3 мл/год, 95 % ДИ: от –38,8 до 32,2; p=0,86), так в категории не-курильщиков (отличие –5,6 мл/год, от –29,4 до 18,3; p=0,65) или при совокупном анализе с поправкой на статус курения при каждом предусмотренном исследованием визите (отличие –5,2 мл/год, от –25,1 до 14,6; p=0,61).

Интерпретация

Время начала АРТ не оказывало существенного кратковременного влияния на скорость ухудшения функции лёгких у ВИЧ-положительных больных, ранее не проходивших АРТ, при числе CD4+ Т-лимфоцитов более 500/мкл. В свете актуальных рекомендаций ВОЗ по лечению АРТ ВИЧ-положительным больным, независимо от числа CD4+ Т-лимфоцитов, наши результаты говорят об отсутствии выраженного неблагоприятного воздействия на лёгкие при использованном подходе.