В течение 1999–2006 годов количество смертей от отравления лекарственными препаратами увеличилось вдвое (с 20.000 до 37.000 случаев), в основном, в результате передозировки опиатосодержащими болеутоляющими (1). Данное увеличение совпало с почти четырехкратным общенациональным увеличением количества случаев использования опиатов по рецептам (2).

В 2006 году в Вашингтоне уровень отравлений опиатосодержащими болеутоляющими был намного выше, чем в среднем по стране (1). Для характеристики выписываемых по рецептам опиатов, имеющих отношение к смертельным случаям, а также для оценки полученных ранее показателей смертности от передозировки опиатами среди малоимущего населения (3), учреждения здравоохранения Вашингтона проанализировали ситуацию с 2004 по 2007 годы. В этом исследовании представлены данные о 1668 смертельных случаях в результате передозировки опиатами (6.4 случаев на 100,000 населения в год); 58.9% умерших составляли мужчины. Наиболее высокий процент смертности (34.4%) наблюдался среди людей в возрасте 45-54 лет, а также 45.4% смертей наступали среди людей, пользующихся медицинской страховкой. Уровень смертности среди указанных групп составил 30,8 случаев на 100000 населения по сравнению с 4 на 100000 населения среди людей, не пользующихся медицинской страховкой. Риск составляет 5,7 процентов. Метадон, оксикодон и гидрокодон являлись причиной смерти в 64.0%, 22.9%, и 13.9% случаев соответственно. Данные результаты показывают, насколько велико влияние метадона на смертность от передозировки опиатами, а также указывают на риск для населения, пользующегося медицинской страховкой. Все усилия по минимизации риска следует сконцентрировать на исследованиях опиатов, выписываемых для малоимущих людей, так как эти люди, похоже, неправильно используют данные лекарства. Для данного исследования Департамент здравоохранения Вашингтона рассматривал смертность от передозировки опиатами в течение 2004 – 2007 годов по следующим показателям: 1) причина смерти: «несчастный случай» либо «естественная смерть»; 2) одна или более причин, вызвавших "отравление наркотиками" или "умственное и поведенческое расстройство в результате употребления опиатов" (по международной классификации болезней, 10 Редакция кодов T40.0-T40.6 и F11*); 3) специфические сообщения, относящиеся к острой интоксикации препарата, зарегистрированной в результате любой из причин смерти (например, "передозировка"); и 4) срок годности опиата. Несмотря на то, что морфин является рецептурным болеутоляющим средством, он также является метаболитом героина. Следовательно, говоря о морфине, как о причине смертности, мы подтверждаем, что причиной смертности являются опиаты. Таким образом, 82 смертельных случая в результате употребления исключительно морфина (36.6% всех случаев, причиной которых является употребление опиатов, сопряженных с морфином) были исключены из данного исследования. Административной службой здравоохранения и восстановления Вашингтона (WSHRSA), использующей оказание медицинской помощи по страховке и некоторые другие программы медицинской помощи, были определены некоторые смертельные случаи, наступившей среди людей, пользующихся медицинской страховкой за год до смерти. В течение 2004-2007 годов, население, пользующееся медицинской страховкой (5,109,363 человеко-лет) составляло 20.2% всего населения Вашингтона (25,287,800 человеко-лет). WSHRSA также ссылается на программу Medicaid Patient Review and Coordination (PRC), специальную государственную программу для пациентов, злоупотребляющих медицинской помощью. Участники программы PRC (5,858 человеко-лет) составили 0.1% населения, использующего Medicaid в 2004-2007 годах. При этом лица, пользующиеся медицинской страховкой, были моложе лиц, не пользующихся медицинской страховкой. В 2004-2007 годах в общей сложности 2 282 смертельных случаев в Вашингтоне были разделены по причинам смерти. В 2194 (96.1%) случаях причиной смерти стала острая наркотическая интоксикация. Из них в 1668 (76.0%) случаев причиной стал срок годности опиатов. Возрастное соотношение составило 6.4 на 100,000 населения в год (Таблица 1). Смертность среди мужчин оказалась в 1,4 раза больше, чем среди женщин. Уровень смертности увеличивается до 15 случаев на 100000 населения в год к возрасту 45-54 лет, а затем снижается. 758 (45.4%) умерших пользовались медицинской страховкой в течение последнего года жизни. Смертность среди пользователей медицинской страховкой различных возрастов соответствует смертности во всех штатах. Однако процент женской смертности был выше среди женщин, пользующихся медицинской страховкой (52.2%), чем процент смертности женщин на территории страны (41.1%). В общей сложности 34 пользователя медицинской страховкой принимали участие в программе PRC, составив 4.5% от всех людей, использующих медицинской страховкой. Риск смерти от передозировки опиатами существенно отличается от рисков при обращении за медицинской помощи по страховке (Таблица 2). Ежегодно подвергаются риску смерти от отравления опиатами один из 6757 человек, использующих медицинскую страховку, и один из 172 человек, использующих медицинскую страховку и принимающих участие в программе PRC. Медицинские эксперты свидетельствуют, что смерть от метадона наступает в три раза чаще, чем от аналогичного опиата – оксикодона (Таблица 3). В 54.6% случаев смерти указывается, по крайней мер, один из препаратов, не содержащих опиатов. В 20.9% смертельных случаях есть данные о бензодиазепине и 31.7% случаев – об антидепрессантах. Нелегальные наркотики фигурируют в 21.8% смертельных случаях. 15.7% - кокаин, 5.5% - метамфетамин, 2.4% - героин и 17.1% смертей – алкоголь. В 72,3% случаев указывается более одного препарата. Среднее количество наркотиков на одну смерть составляет от 2 до 2,7.

Над статьей работали: P Coolen, MN, S Best, Patient Review and Coordination Program, Washington State Health and Recovery Svcs Admin; A Lima, Center for Health Statistics, J Sabel, PhD, Injury and Violence Prevention Program, Washington State Dept of Health. L Paulozzi, MD, Div of Unintentional Injury Prevention, National Center for Injury Prevention and Control, CDC.

От редакции

Число смертей от отравления в Соединенных Штатах, более чем 90% из которых связаны с наркотиками, неуклонно растет в течение последнего десятилетия (1). В 2004 году отравление стало второй основной причиной смертности в США после автотранспортных происшествий (4). К 2006 году отравления стали основной причиной смерти от непреднамеренных травм в Вашингтоне, пяти других штатах и округе Колумбия. Увеличивается уровень национальной смертности, связанной с употреблением опиатосодержащих обезболивающих (1), которая параллельно увеличивает распространение опиатов на территории США (2). Опиаты являются предметом злоупотребления и часто используются в сочетании с другими наркотиками, включая алкоголь. В 2006 году уровень смертности от передозировки опиатами в Вашингтоне составил 8,2 на 100000 населения, по сравнению с национальными уровнем в 4,6 на 100000 человек (1). Частично это может объясняться высокими темпами развития в Вашингтоне немедицинского использования опиатосодержащих обезболивающих, отпускаемых по рецепту врача (5). Результаты данного исследования показывают, что количество смертей от передозировки опиатами, приобретаемыми по рецепту, в Вашингтоне непропорционально среди лиц в возрасте от 45 до 54 лет. Исследование также является первым, описавшим повышенный риск среди лиц, использующих медицинскую страховку. Риск смертности среди пользователей медицинской страховки в 5,7 раз превышает риск для населения, не использующего медицинскую страховку. Данные выводы похожи на результаты предыдущих исследований, показывающих более высокий риск смертности среди малоимущего населения (3), и могут быть использованы для более целенаправленных профилактических мероприятий. Причины высокого уровня смертности в Вашингтоне среди населения, использующего медицинскую страховку, могут быть связаны, в частности, с различиями в прописывании опиатосодержащих препаратов. Несмотря на то, что данные по назначениям препаратов не доступны для Вашингтона, исследования показывают, что назначение опиатов среди пользователей медицинской страховкой, по крайней мере, вдвое выше, чем назначение для лиц, имеющих частную страховку. (6, 7). В одном из исследований рассматривается процент пациентов, обращающихся за опиатосодержащими болеутоляющими. Дозы, выписываемые пациентам по страховке, превышали дозы препаратов, выписываемых в других учреждениях (6). Высокий уровень смертности среди пользователей медицинской страховкой в Вашингтоне также может быть связан с более высокой распространенностью злоупотребления наркотиками, а также с другими проблемами психического здоровья(8). В ходе данного исследования медицинские и судебно-медицинские эксперты сообщили о наличии наркотиков (например, кокаина, метамфетамина и героина) почти в пятой части смертельных случаев. Также в большой части смертей были зарегистрированы психотерапевтические наркотики, такие как бензодиазепин, и антидепрессанты. Метадон, препарат, используемый как для лечения героиновой зависимости, и как сильнодействующее болеутоляющее, занимает все более видное место среди препаратов, от передозировки которых наступает смертельный исход (1, 9, 10). В течение 1997 - 2006 годов использование метадона в качестве болеутоляющего увеличилось в двенадцать раз в Соединенных Штатах (2), отчасти благодаря своей низкой стоимости. Вашингтон, округ Колумбия занимает четвертое место среди штатов по потреблению метадона на душу населения в 2005 и 2006 годах (2). Данные, приведенные в этом докладе, подлежат, по крайней мере, двум ограничениям. Во-первых, количество случаев передозировки опиатами может быть недооценено, потому что 1) может отсутствовать информация в свидетельствах о смерти, и 2) некоторые смерти, связанные с употреблением морфина и других опиатов, не были включены, поскольку морфин является метаболитом героина. Во-вторых, в некоторых случаях неумышленной смерти имеет место самоубийство вследствие передозировки, хотя количество подобных случаев является минимальным. Следует улучшить надзор за выпиской смертельно опасных наркосодержащих препаратов. Наркотики, являющиеся смертельно опасными кодируются, что делает идентификацию конкретных препаратов затруднительной. Использование закодированных текстов при указании причины смерти, как это было сделано в настоящем исследовании, может стать перспективной стратегией на государственном или национальном уровне. Органы здравоохранения (например, государственные и местные департаменты здравоохранения, ЛПУ и пр.) в других государствах должны изучить тенденции и риски, возникающие при отпуске опиатосодержащих препаратов по рецепту лицам, получающим медицинскую помощь по медицинской страховке.

Ссылки

1. Warner M, Chen LH, Makuc DM. Increase in fatal poisonings involving opioid analgesics in the United States, 1999-2006. NCHS data brief, no. 22. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2009. Available at http://www.cdc.gov/. Accessed October 26, 2009.
2. US Department of Justice, Drug Enforcement Administration. ARCOS: Automation of Reports and Consolidated Orders System. Available at http://www.deadiversion.usdoj.gov/. Accessed October 22, 2009.
3. Washington State Department of Health. The health of Washington state. A statewide assessment of health status, health risks, and health care services. Poisoning and drug overdose [Chapter]. Olympia, WA: Washington State Department of Health; 2007. Available at http://www.doh.wa.gov/. Accessed October 22, 2009.
4. Fingerhut LA, Anderson RN. The three leading causes of injury mortality in the United States, 1999-2005. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics; 2008. Available at http://www.cdc.gov/. Accessed October 22, 2009.
5. Hughes A, Sathe N, Spagnola K. State estimates of substance abuse from the 2006--2007 National Surveys on Drug Use and Health. Rockville, MD: Office of Applied Studies, Substance Abuse and Mental Health Services Administration; 2009. Available at http://www.oas.samhsa.gov/. Accessed October 22, 2009.
6. Sullivan MD, Edlund MJ, Fan M, DeVries A, Braden JB, Martin BC. Trends in use of opioids for non-cancer pain conditions 2000--2005 in commercial and Medicaid insurance plans. Pain 2008;138:440-9.
7. Raofi S, Schappert SM. Medication therapy in ambulatory medical care: United States, 2003-04. Vital Health Stat 2006;13:1-40.
8. Adelmann PK. Mental and substance use disorders among Medicaid recipients: prevalence estimates from two national surveys. Admin Policy Men Health 2003;31:111-29.
9. Hall AJ, Logan JE, Toblin RL, et al. Patterns of abuse among unintentional pharmaceutical overdose fatalities. JAMA 2008;300:2613-20.
10. Oregon Department of Human Services. Methadone deaths (and distribution) on the rise. CD Summary 2003;52 (14).

* Available at http://apps.who.int/.

Смерть от передозировки опиатами среди пациентов медицинских учреждений. Вашингтон, 2004-2007 гг.

Скачать (pdf 65,1 КБайт)