С 10 по 20 мая прошла всероссийская акция «Стоп ВИЧ/СПИД», организованная Фондом социально-культурных инициатив Светланы Медведевой.
С 10 по 20 мая прошла всероссийская акция «Стоп ВИЧ/СПИД», организованная Фондом социально-культурных инициатив Светланы Медведевой. Мероприятие приурочено ко Дню памяти умерших от СПИДа (третье воскресенье мая). О значении акции, успехах и проблемах борьбы с ВИЧ-инфекцией в столице и в стране редактору «Медицинского вестника» Надежде Стауриной рассказал руководитель Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом, главный внештатный специалист по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Департамента здравоохранения Москвы доктор медицинских наук, профессор Алексей Мазус.
Столица на фоне страны
— Алексей Израилевич, какое количество инфицированных зарегистрировано в столице, сколько из них москвичей и сколько мигрантов?
— На конец 2015 года официально зарегистрировано порядка 43 тысяч ВИЧ-инфицированных жителей столицы. Из числа выявленных обратились за медицинской помощью 30 тысяч. За последние 10 лет через наши лечебные учреждения «прошли» более 27 тысяч ВИЧ-инфицированных жителей других регионов страны.
В московском регистре содержатся также сведения о 7,5 тысячи инфицированных граждан других государств. Эти данные формируются при обследовании трудовых мигрантов, когда остро стоит вопрос об их трудоспособности и получении дальнейшей медицинской помощи. Негативный миграционный ВИЧ-компонент не является присущим именно Москве, это проблема всех европейских мегаполисов.
— Каков ежегодный прирост инфицированных в Москве?
— По данным последних лет, ежегодно в столице регистрируется около 3 тысяч новых случаев ВИЧ-инфекции у москвичей и примерно столько же — у иногородних. Характер эпидемического процесса в Москве в последние 11 лет приобрел стагнационный характер с небольшим ежегодным приростом новых случаев ВИЧ-инфекции.
— По статистике, в России с ВИЧ-инфекцией живут 0,5% населения. Каков показатель в столице?
— В Москве он составляет 0,3%.
Сравнение не в пользу ЕС
— Все ли нуждающиеся в терапии столичные жители получают лечение?
— В настоящее время полноценную антиретровирусную терапию получает каждый второй московский пациент, состоящий на диспансерном наблюдении. Для понимания общей картины: в России — каждый третий.
— Как эта ситуация коррелирует с мировой?
— По данным европейских центров по наблюдению за ВИЧ-инфекцией, в подавляющем большинстве стран ЕС инфекция выявляется практически на стадии СПИДа, и, конечно, пациентов сразу надо лечить. У нас ситуация отличается не только состоянием выявленных больных – это, как правило, люди с сохранным иммунитетом, но и их особенностями. Поясню. Если, например, в Берлине, Лондоне и Париже основная доля инфицированных — гомосексуалы, то в Москве каждый третий – наркозависимый. В среднем в России зависим от наркопотребления каждый второй ВИЧ-инфицированный пациент. Другими словами – речь идет о принципиально отличающихся когортах больных.
— Чем обусловлено отличие нашей ситуации от той, которая сложилась в европейских странах?
— Совсем недавно те же люди, которые сейчас убежденно призывают на международных площадках к тестированию на ВИЧ-инфекцию, ругали российское здравоохранение за массовый скрининг населения на ВИЧ — и нашим специалистам, и мне лично приходилось доказывать, что тестирование на ВИЧ — это благо, а не нарушение прав человека.
В этом плане советская система надзора за инфекциями, безусловно, была передовой и абсолютно вписывалась в политику решения проблемы ВИЧ-инфекции. И сегодня унаследованный, проверенный подход дает нам возможность выявлять инфицированных по большей части в течение двух лет после заражения – ровно в тот период, пока иммунитет, как правило, сохранный. Таким образом, у врачей и пациентов остается время для обоснованного выбора режима антиретровирусной терапии. Безусловно, пациенты МГЦ СПИД, которые стоят на учете и которым предписано лечение, получают его. Более того, у каждого врача Центра есть ориентировочный список больных, которые будут получать терапию в следующем году. В общей сложности это плюс две тысячи человек по сравнению с годом нынешним. Такое плановое увеличение как раз даст нам возможность к концу текущего года обеспечить 60%-ный охват терапией пациентов, состоящих на диспансерном учете.
— Кого у нас в стране охватывает тестирование на ВИЧ-инфекцию?
— Система подхода к проблеме ВИЧ-инфекции в России — это то, чему мы научили мир. Настороженность врача в отношении наличия у пациента ВИЧ-инфекции уже давно присутствует среди московских специалистов. Мы обследуем всех наркозависимых, всех, кто обратился в дерматовенерологические службы, кто заболел туберкулезом, а также целую когорту больных, кто может быть, на взгляд врача-терапевта или другого специалиста, инфицирован.
Сегодня мы пошли дальше – законодательно, приказом Департамента здравоохранения Москвы, закреплено правило: при проведении диспансеризации будет предлагаться добровольное тестирование на ВИЧ-инфекцию. Несмотря на ясность картины хода эпидемии ВИЧ/СПИД в Москве, это необходимый элемент, поскольку — еще раз повторю —тестирование и раннее выявление ВИЧ-инфекции является, безусловно, достоинством российского здравоохранения.
Серьезный «звонок»
— Часто говорят о нехватке лекарств для терапии ВИЧ-инфицированных, а является ли проблемой отсутствие комплаентности пациентов?
— Здесь принципиально важно одно условие: препараты должны получать инфицированные, приверженные лечению. Почему я так говорю? Всем известна проблема резистентности к антибиотикам или противотуберкулезным препаратам — нельзя ни нарушать, ни прерывать курс лечения ими. А теперь вспомним, что ВИЧ — это вирус, даже больше — лидер по мутациям среди вирусов. И интенсивность мутаций напрямую зависит от соблюдения режима приема препаратов: если концентрация действующих веществ в организме снижается, вирус мутирует. Таким образом, достаточно несколько раз в месяц пропустить прием лекарств, чтобы они перестали действовать. И что самое страшное: вирус «запоминает» приобретенное свойство при заражении другого человека, и вновь инфицированный человек уже не сможет пользоваться данным препаратом, хорошо, если одним… По сути, лечение больных с низким уровнем приверженности терапии — это биологическая бомба. Именно поэтому ключевым является вопрос качества лечения, которое определяется профессионализмом медиков, эффективностью имеющихся препаратов и отношением к лечению со стороны пациента.
— А самые современные антиретровирусные препараты так же быстро теряют свои терапевтические свойства при мутации вируса?
— Это процесс неизбежный для любого препарата, другое дело, что новейшие лекарства могут «простить» нарушение режима приема. А вот устаревшие, дешевые антиретровирусные препараты, которые можно было бы вроде без больших финансовых затрат предложить всем больным, не только токсичны и неудобны в приеме, но и обладают более высокими характеристиками для мутаций. В качестве примера могу привести препарат невирапин, практически не используемый в развитых странах, – как раз потому, что он высокотоксичен и способен быстро приводить к мутации вируса, при которой применение всей группы препаратов — ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы — уже невозможно. Буду откровенным: подкупающая сверхдешевизна подобных препаратов в сочетании с настойчивыми рекомендациями по их применению в рамках глобальных гуманитарных программ для развивающихся стран и актуальными экономическими вызовами создают в России настораживающие предпосылки для радикального упрощения и «усреднения» подходов к лечению больных через формирование ограниченного набора препаратов для подавляющего числа пациентов. Мы должны учитывать и африканский опыт массового применения дешевых препаратов, полученных в рамках безвозмездной помощи, в результате которого сейчас каждый пятый больной там имеет резистентность к ключевому препарату для лечения ВИЧ-инфекции. Это очень серьезный «звонок», сигнализирующий о том, как жизненно важен на уровне страны взвешенный, спокойный, высокопрофессиональный подход к стратегиям лекарственного обеспечения ВИЧ-инфицированных больных.
Убежден, что российское здравоохранение пойдет именно по этому пути. Тем более что оно обладает не только современной инфраструктурой, квалифицированными врачебными кадрами, но и финансовыми возможностями для того, чтобы обеспечить качество медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией на достойном уровне.
Дойти до каждого
— Расскажите, какие практические последствия имела акция «Стоп ВИЧ/СПИД»?
— Мы имели честь участвовать во всероссийской акции «Стоп ВИЧ/СПИД», которую инициировал Фонд социально-культурных инициатив Светланы Владимировны Медведевой, и чрезвычайно благодарны тому вниманию, которое было с ее стороны уделено этой проблеме. А также рады освещению, которое эта тема получила в средствах массовой информации. В рамках акции мы обследовали в том числе московских студентов МГУ имени М.В. Ломоносова и МГИМО(У) МИД РФ. И ни у одного ВИЧ-инфекции не обнаружено.
Этот факт вполне соответствует московской «картине»: если в 2000 году 2/3 новых случаев приходились на молодежь от 15 до 25 лет, то сейчас доля подростков в возрасте от 15 до 17 лет составляет всего 0,2%, лиц от 18 до 25 лет — 8%. В прошлом году среди новых инфицированных пациентов 70% относились к возрастной группе старше 30 лет.
То есть молодежь СПИДом в Москве не болеет — это очень важно. Молодые люди проверяются в ходе приписки в военкомате, а девушки — во время посещения женской консультации. Мы — цивилизованная страна и точно знаем, что наша активная молодежь довольно здраво смотрит на вещи и не избегает процедуры тестирования. Тем не менее информационные кампании, подобные проведенной акции, нужны, чтобы напоминать об угрозах этого заболевания. Оно действительно может всерьез изменить жизнь инфицированного человека.
Надо сделать тест на ВИЧ рутинной процедурой, убрать из нее феномен исключительности — это задача, сформулированная и в стратегии по борьбе с ВИЧ/СПИДом, которая сейчас проходит обсуждение.
— Каков был отклик на акцию?
— Мы наблюдаем пиковые нагрузки на наш сайт — это объективный индикатор того, что работа, начатая Фондом социально-культурных инициатив, дала результат. Значительно увеличилась обращаемость к сайту spid.ru на фоне беспрецедентных информационных мероприятий в рамках акции. Думаю, такая же картина и на сайте Минздрава, и на сайтах моих коллег в регионах. Что еще раз доказывает: тиражируемое мнение отдельных зарубежных экспертов о якобы замалчивании проблемы СПИДа в России не имеет под собой почвы. Посмотрите: московские и региональные СМИ были задействованы самым активным и масштабным образом.
По следам «октябрьских тезисов»
— В октябре прошлого года состоялось заседание Правительственной комиссии по вопросам охраны здоровья граждан, где было признано, что стране грозит генерализованная эпидемия ВИЧ-инфекции. Вы согласны с такой оценкой ситуации?
— Темпы прироста новых случаев ВИЧ-инфекции совершенно справедливо вызывают серьезную обеспокоенность.
Министерство здравоохранения стало заложником ситуации, при которой количество больных растет, а денег в достаточных объемах не выделяют. Плюс негативные экономические изменения последнего времени вызвали совершенно обоснованную тревогу — а сможем ли мы всех нуждающихся обеспечить лечением? Руководство города и московского здравоохранения было вынуждено принять решение о выделении дополнительного финансирования из средств городского бюджета на лекарственное обеспечение больных ВИЧ/СПИДом. Эта мера сыграла роль амортизатора ситуации и позволила сохранить достигнутый уровень оказания стационарной и амбулаторной помощи больным ВИЧ/СПИДом.
— На этом же совещании Дмитрий Медведев распорядился за полгода разработать государственную стратегию противодействия распространению ВИЧ. Появилась ли эта стратегия и как вы ее оцениваете?
— Я совершенно искренне говорю, что стратегия в том виде, в котором она сегодня размещена на сайте Минздрава России, — это серьезный, фундаментальный документ, с моей точки зрения, отвечающий не только на все вопросы и вызовы, которые связаны с ВИЧ/СПИДом, но и являющийся разумным консенсусом в позициях экспертного медицинского и педагогического сообществ, гражданского общества, представителей фундаментальной науки и государственных организаций. Подготовленная Стратегия, учитывая национальные интересы России, является безусловной частью программ глобального противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа, внося свой вклад в Цели устойчивого развития, Цели тысячелетия и другие глобальные проекты.
Противостояние принципов
— Как вы относитесь к заместительной терапии как способу снижения передачи ВИЧ-инфекции среди наркоманов и от наркоманов, которые у нас составляют основную группу инфицированных?
— Я бы в целом сказал о стратегии «снижения вреда». Она гораздо шире и значительнее, чем простая замена одного наркотика на другой: героина — на метадон. Это определенная мировоззренческая система координат, которая берет отсчет со свободы сексуальных отношений.
Если мы предполагаем, что вся молодежь в нашем городе ведет беспорядочный образ жизни и легкомысленно меняет своих партнеров, нужно призвать их иметь всегда при себе презерватив и проверяться на ВИЧ. В этом случае мы доносим мысль: «Любое поведение допустимо, но надо делать то-то и то-то». Это есть понятная коммуникационная формула «снижения вреда». Но, увы, по данным ВОЗ, эффективность мероприятий предупреждения заражения ВИЧ половым путем с использованием презервативов имеет эффективность всего лишь 80%, т.е. каждый пятый все равно инфицируется. Это не значит, что «вирус проникает через латекс» —просто эффективность определяет множество факторов, от качества производства и условий хранения до соблюдения «инструкции по применению»...
Поэтому мы, как и многие наши коллеги, полагаем, что основополагающая формула профилактической программы может быть только такой: меньше партнеров — меньше риск. Точка. То есть принцип не «снижение вреда», а «исключения риска». Ведь если мы хотим, чтобы наши женщины рожали здоровых детей, нужно до каждого мальчика и до каждой девочки донести непререкаемое убеждение: чем больше партнеров, тем меньше шанс иметь детей, чем больше партнеров – тем выше риск заразиться неизлечимой ВИЧ-инфекцией. Важно, чтобы сексуальные отношения были естественным продолжением уже сложившихся серьезных привязанностей. Тогда мы говорим и про любовь, и про семью, и про верность. Не исключая и презервативы как часть ответственного поведения современного человека.
Дальше, проецируя «снижение вреда» на область наркопотребления, видно, что исходные принципы ровно те же: люди все равно будут использовать наркотики, значит, нужно просто обеспечить более безопасный процесс их потребления. То есть складывается такая «допустимая» система взаимоотношений наркомана и общества, при которой люди не просто терпимо относятся к наркопотреблению, но и готовы создать условия (за свой счет!) для максимально удобного потребления наркотического пайка: вот тебе, дорогой, хороший шприц – вводи свой наркотик, пожалуйста.
Сегодня есть внушительная доказательная база в отношении того, что высокий уровень наркотизации населения и сверхвысокая заболеваемость ВИЧ-инфекцией в отдельных регионах России обусловлена сформированной искусственно (и искусно) толерантной средой к потреблению наркотиков через выданные волонтерами шприцы в рамках зарубежных грантов, в том числе от Дж. Сороса.
Мне представляется, что наша задача – максимально обезопасить, если хотите – изолировать (уберечь) молодежь от любых наркотиков. Сейчас в нашей стране шприцы доступны, продаются без рецепта и стоят недорого. Тогда зачем навязывать «гуманитарный шприц»?
Если всерьез обсуждать заместительную метадоновую терапию, предлагаю рассматривать ее только наряду с эвтаназией. Вдруг все-таки будет принято решение о внедрении клинических рекомендаций по эвтаназии, в том числе детской, тогда следующим шагом уместно и обсуждать метадон.
А пока давайте обратим внимание: американское здравоохранение в своем последнем руководстве указало, что, прежде чем перейти к метадоновой программе, пациенту необходимо провести три разных реабилитационных курса. И только если они оказались неудачными, если ничего уже не способно помочь, можно переходить к метадоновой терапии. Скопировано с Medvestnik.ru. Не значит ли это, что больной человек, принимающий метадон, обречен? Наркологи утверждают: метадон — тяжелый наркотик, который практически не оставляет шанса избавиться от зависимости.
— Можно ли помочь тем наркозависимым, которые хотели бы избавиться от этого недуга?
— Сегодня на самом деле мы имеем в распоряжении химические препараты — антагонисты опиоидных рецепторов, которые могут успешно помочь больным, самостоятельно не справляющимся с тягой к наркотикам, избавиться от страшной, роковой привычки. Эти препараты на протяжении ряда лет с достойным результатом применяются и в России, в том числе в нашем городском здравоохранении, и для больных ВИЧ-инфекцией. Федеральное и московское здравоохранение в этом смысле протягивает руку попавшим в беду, антагонисты опиоидных рецепторов входят в национальные стандарты оказания наркологической помощи.
Каждый третий больной, который сегодня получает антиретровирусную терапию в Московском центре СПИД, либо был наркозависимым, либо является им в настоящее время, но в режиме абсолютного медицинского контроля. Это еще одна убедительная демонстрация того, что «не метадоном единым» можно лечить наркоманию, да и к лечению эта программа имеет мало отношения.
— Почему именно наркоманы стали главным источником ВИЧ-инфекции у нас в стране?
— В странах Старого Света это гомосексуалы, у нас — наркоманы. Все достаточно очевидно: «кодекс строителя коммунизма» не предусматривал использования наркотиков. А распахнув окно на Запад, мы столкнулись с другой культурой, которая буквально ворвалась к нам, неподготовленным. А доминирующая культурная среда определяет в нашей жизни очень многое. Вот я очень люблю группу «Битлз», но должен признать, что именно она стала катализатором идей свободы сексуальных отношений и наркотиков наряду с идеей свободной личности в Европе 60-х годов.
В Советском Союзе не было опыта и культуры потребления наркотиков. Поэтому в период «слома эпох» одержимость переменами через тотальное разрушение и саморазрушение затронула даже тех, кто ни при каких обстоятельствах не должен был стать наркозависимым. Сколько молодежи стало практиковать варварские способы приготовления зелья – в одной банке на всех! Собственно, это и вызвало «взрыв» эпидемии ВИЧ в конце 1990-х годов. Хотя, конечно, и дешевый героин из Афганистана сыграл (и играет) свою трагическую роль...
Известен ли ключ к победе над ВИЧ-инфекцией? Определенно. Традиционная общественная и личная ответственность, решение фундаментальных научных задач и в конечном итоге создание вакцины, эффективный контроль со стороны организаторов здравоохранения.
