Лондонская клиника Дин-стрит, 56, крупнейшая клиника сексуального здоровья в Европе, только что сообщила свои последние данные о новых диагнозах ВИЧ.
Фото: Image by Doctor 4U. Creative Commons licence
Лондонская клиника Дин-стрит, 56, крупнейшая клиника сексуального здоровья в Европе, только что сообщила свои последние данные о новых диагнозах ВИЧ. Они показывают, что, хотя число новых диагнозов среди его пользователей продолжало снижаться в 2020 году, доля тех, кто недавно проходил предэкспозиционную профилактику (ДКП), значительно возросла. В 2020 году почти каждый пятый человек с диагнозом ВИЧ использовал ДКП в течение последних трех месяцев, некоторые совсем недавно.
Это не означает, что ДКП чаще оказывалась неспособной предотвратить ВИЧ-инфекцию. Увеличение числа диагнозов среди недавних пользователей ДКП отражает общее увеличение доли пользователей клиник, которые принимали ДКП. Доктор Николо Джирометти из совместной группы на Дин-стрит, 56, рассказал, что в 2020 году около 15 000 пользователей ДКП – около трети всех участников – посетили Дин-стрит.
"В 2020 году среди людей, использующих PrEP, было поставлено 25 диагнозов ВИЧ – это незначительная доля от 15 000 геев и бисексуалов, мужчин и трансгендерных женщин, которые проходили PrEP на Дин-стрит в том году"
Но за последние пять лет каждый восьмой недавний пользователь ДКП, которому был поставлен диагноз, сообщил о “отличной” приверженности к ДКП. Это означает, что существует ряд случаев, которые заслуживают дальнейшего расследования. Последний отчет охватывает пять лет с января 2016 года по декабрь 2020 года. Число людей с диагнозом ВИЧ за этот период времени было не намного больше – 1030. Это связано с тем, что число диагнозов в год сократилось с 335 в 2016 году до 129 в 2020 году – снижение более чем на 60%, или на 12% в годовом исчислении. Однако доля тех, кто принимал ДКП недавно, за 90 дней до постановки диагноза ВИЧ, увеличилась за это время – и в 2020 году резко возросла.
В период с 2016 по 2018 год эти цифры были представлены единичными цифрами. Например, в 2018 году шесть человек из 200 с диагнозом недавно прошли ДКП (3%). Этот показатель немного увеличился в 2019 году до 10 из 157 (6,25%). Но в 2020 году среди 131 человека, у которых был диагностирован диагноз, было 25 недавних пользователей ДКП (19%). За весь пятилетний период среди 1030 диагнозов было 52 бывших пользователя ДКП. Все 52 были геями или бисексуалами, за исключением одной транс-женщины. Их средний возраст составлял 34 года, треть из них были небелой национальности, а две трети родились не в Великобритании-как и у других людей, которым поставили диагноз на Дин-стрит. Большинство (63%) получили препарат в неклинических условиях-купили его онлайн или получили от друзей или сексуальных партнеров. По мере расширения доступности в 2019-2020 годах в связи с исследованием IMPACT доля пациентов, получающих его из клиники, возросла.
Из 52 бывших пользователей ДКП по крайней мере 36 (69%) были недавно инфицированы, что означает, что они либо прошли отрицательный тест на ВИЧ в течение предыдущих шести месяцев, либо анализ заболеваемости показал признаки недавней инфекции. Поскольку было восемь человек, для которых дата заражения не могла быть установлена, это означает, что целых 85% могли быть инфицированы недавно. Тринадцать человек (25%) болели ВИЧ менее 100 дней. 69% сообщили, что они принимали ежедневную подготовку, а 31%-подготовку на основе событий, хотя по крайней мере каждый пятый изменил способ ее приема за предыдущие шесть месяцев.
Интерес представлял тот факт, что, по словам людей, которым был поставлен диагноз, среднее время между их последней таблеткой препарирования и положительным тестом на ВИЧ составляло всего 14 дней, и 35% сообщили клинике, что они приняли таблетку препарирования за день до своего диагноза.
Так почему же подготовка, по-видимому, не сработала? Изучив данные, полученные самостоятельно, Джирометти и его коллеги обнаружили, что у 46% недавних пользователей ДКП, которым был поставлен диагноз, явно были периоды недостаточной приверженности с момента их последнего отрицательного теста на ВИЧ (это означает прием трех или менее таблеток в неделю). Еще 17% пытались регулярно проходить подготовку, но их поставки были прерваны. Шестнадцать процентов решили остановиться либо из-за "усталости от подготовки", либо потому, что у них начались новые и предположительно моногамные отношения. Шесть процентов имели незапланированный секс в течение периода, не охватываемого ДКП. И был один интересный случай с человеком, который принимал препарат, не разрешенный для ДКП, – ингибитор интегразы ралтегравир.
Это, однако, оставило семь человек (13%), которые сообщили о хорошей приверженности и для которых, казалось, не было очевидной причины их неудачи в подготовке.Одна интересная возможность, предложенная исследователями, заключается в том, что они, возможно, болели ВИЧ дольше, чем думали, и что подготовка, возможно, привела к отрицательному тесту на ВИЧ, несмотря на недавнюю инфекцию.
Даже в предыдущем отчете за 2019 год было отмечено, что средняя вирусная нагрузка среди пользователей ДКП при постановке диагноза составляла 7700 по сравнению с 58 000 среди пользователей, не являющихся пользователями ДКП. В новом отчете была обнаружена еще более низкая средняя вирусная нагрузка среди недавних пользователей ДКП – 3020 по сравнению с 52 4800 у непользователей. Девятнадцать процентов пользователей ДКП имели вирусную нагрузку ниже 200 при постановке диагноза, по сравнению всего с 3% непользователей. И их количество CD4 было выше – 632 против 474, что также свидетельствует о меньшей активности ВИЧ. Эта низкоуровневая, "притупленная" ВИЧ-инфекция также могла привести к задержке появления антител и антигенов к ВИЧ, которые обнаруживают тесты.
Доктор Джирометти размышляет: "Мое личное мнение – хотя его трудно доказать – состоит в том, что эти люди, скорее всего, уже были ВИЧ-инфицированы или подвергались сероконверсии, когда их начали готовить. Среднее время с момента их предыдущего отрицательного теста на ВИЧ составило более четырех месяцев. Вероятно, они начали принимать ДКП сразу после того, как заразились ВИЧ, и во время их первого последующего теста на ВИЧ с нами мы заметили это". Еще одна проблема, часто возникающая в связи с ДКП, заключается в том, что ее прием при фактическом наличии ВИЧ может привести к лекарственной устойчивости. Хотя более низкие средние вирусные нагрузки означают, что только 83% недавних пользователей ДКП могли быть протестированы на устойчивость (по сравнению с 97% не пользователей), у 30% из них оказалась мутация M184V/I, которая придает устойчивость к эмтрицитабину, одному из двух препаратов в таблетке ДКП. Резистентности к тенофовиру, другому препарату, обнаружено не было. Напротив, только у 1% непользователей оказалось M184V/I.
Из 52 недавних пользователей PrEP 48 вернулись на Дин-стрит на свой первый прием в качестве людей, живущих с ВИЧ, а четверо отправились в другую клинику. Из 48 человек на Дин-стрит 44 немедленно перешли на антиретровирусную терапию (АРТ), добавив третий препарат – около 60% использовали усиленный дарунавир и 40% - один из ингибиторов интегразы. Средняя задержка между положительным результатом теста и началом АРТ составила восемь дней. Шесть месяцев спустя было известно, что все, кроме трех, были полностью подавлены вирусом, включая всех, у кого был M184V.
Авторы признают, что некоторые из очевидных случаев провала ДКП могут быть вызваны тем, что люди просто забывают о рискованных событиях или принимали ли они ДКП, в то время как другие люди могут неохотно признавать ошибки в приверженности ("предвзятость социальной желательности"). Однако они также говорят, что по мере того, как все больше людей принимают подготовительную подготовку и в течение более длительных периодов времени, "усталость от подготовки" может проявляться чаще. Имея это в виду, они предполагают, что “расширение спектра предлагаемых вариантов подготовки (например, использование препаратов длительного действия, таких как каботегравир), должно помочь решить эту проблему”.
Доктор Джирометти подчеркивает: "Это исследование еще больше подчеркивает необходимость того, чтобы новые пользователи PrEP проходили тестирование на ВИЧ через несколько недель после начала, чтобы выявить любые отсроченные сероконверсии, которые могли быть пропущены изначально".
"Мы ожидаем увидеть растущую долю новых ВИЧ-позитивных людей, сообщающих о недавнем воздействии ДКП", - добавляет он. "Но мы ожидаем, что знаменатель – число людей, проходящих подготовку, – будет расти еще быстрее.
