Исследование предполагает, что пожилым людям, живущим с ВИЧ, требуется больше исследований костей

Путь, рекомендованный для оценки риска серьезных переломов у людей, живущих с ВИЧ, Британской ассоциацией по ВИЧ (BHIVA), может быть недостаточным, согласно новому исследованию, проведенному в лондонской больнице Челси и Вестминстера.

Люди, живущие с ВИЧ, подвержены большему риску остеопороза, чем их ВИЧ-отрицательные коллеги. Остеопороз-это процесс, при котором кости со временем теряют плотность и подвергаются повышенному риску перелома (перелома). Считается, что сам ВИЧ, некоторые лекарства от ВИЧ и факторы риска, которые более распространены у людей, живущих с ВИЧ, способствуют повышению риска остеопороза. В то время как переломом предплечья можно легко управлять, практически не влияя на повседневную рутину, перелом бедра или позвоночника может изменить жизнь. Нынешние руководящие принципы BHIVA предполагают, что все люди, живущие с ВИЧ в возрасте старше пятидесяти лет, оцениваются с помощью Инструмента оценки риска переломов (FRAX), чтобы определить их риск серьезного перелома в ближайшие десять лет.

FRAX учитывает такие переменные, как возраст, пол, вес, рост, предыдущий перелом, семейный анамнез перелома бедра, курение, прием глюкокортикоидов (назначенных стероидов), ревматоидный артрит, вторичный остеопороз и употребление алкоголя. BHIVA рекомендует всем, у кого показатель FRAX превышает 10%, пройти двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DXA). При этом сканировании используются рентгеновские лучи, чтобы получить число, отражающее плотность костей человека. Затем инструмент FRAX можно настроить, чтобы включить этот результат и дать более точную оценку риска перелома.

Это противоречит руководящим принципам Европейского клинического общества по СПИДу, которые предполагают, что у людей, живущих с ВИЧ, каждый мужчина старше пятидесяти лет и все женщины в постменопаузе должны пройти сканирование DXA в рамках оценки риска переломов за десять лет. Если человек набирает баллы выше установленного порога, ему предлагается лечение, которое может предотвратить, а в некоторых случаях и обратить вспять истончение костей. В руководящих принципах США используется аналогичный подход. Показатели FRAX не подтверждены у людей, живущих с ВИЧ, и ранее было показано, что они недооценивают риск серьезного перелома в этой популяции. Команда из Челси и Вестминстера провела исследование, изучив данные своей когорты пациентов старше 50 лет, чтобы выяснить, соответствовали ли пациенты, которые прошли сканирование DXA, подтвердившее остеопороз, критериям для сканирования DXA, основанным только на первоначальном балле FRAX.

Были проанализированы данные по 744 людям за десятилетний период. Пациенты были в основном белыми и мужчинами, имели неопределяемую вирусную нагрузку и среднее количество CD4 661. Большинство пациентов подвергались воздействию тенофовира дизопроксила фумарата, меньшее число пациентов подвергалось воздействию ингибиторов протеазы и более старых препаратов диданозина и ставудина. Курение (34%), низкий уровень витамина D (25%), менопауза (78% пациенток) и диабет (5,8%) были другими клиническими факторами риска, присутствующими в когорте. Остеопороз был диагностирован с помощью DXA у 91 из 744 пациентов (12,2%), в основном в позвоночнике, но также и в верхней части бедра (менее плотные кости здесь могут увеличить риск перелома бедра), причем у 17 пациентов остеопороз был в обоих случаях. При учете всех различных факторов риска низкий ИМТ, а также более пожилой возраст (только для остеопороза в бедренной кости) были значительно связаны с повышенным риском остеопороза в этой популяции.

Основная цель исследования состояла в том, чтобы выяснить, идентифицирует ли оценка FRAX пациентов с остеопорозом. В связи с этим 90 из 91 пациента с DXA-подтвержденным остеопорозом имели “нормальный” показатель FRAX - другими словами, считалось, что вероятность серьезного перелома в ближайшие десять лет составляет менее 10%. Таким образом, эти пациенты в соответствии с действующими руководящими принципами Великобритании не стали бы проходить сканирование DXA. Система FRAX позволяет врачам ввести в расчет общий “вторичный фактор риска остеопороза". Когда баллы FRAX были пересчитаны с использованием ВИЧ в качестве фактора риска вместе с известными результатами DXA, было установлено,что у 15 из 744 пациентов риск серьезных переломов составлял более 10%. У девяти из этих пациентов при сканировании DXA был подтвержден остеопороз.

Если посмотреть на общую способность оценки FRAX правильно определить, может ли человек, живущий с ВИЧ, страдать остеопорозом, то есть чувствительность, она составила 50%. Это означает, что тест не лучше предсказывает, будет ли у кого-то остеопороз, чем бросание монеты. Чувствительность немного возросла до 60% при учете сканирования DXA и использовании ВИЧ в качестве вторичного основного фактора риска. Система оценки FRAX предназначена не для определения того, есть ли у кого-то остеопороз, а для определения риска серьезного перелома. Однако, если бы оценка FRAX использовалась в качестве косвенной оценки остеопороза, это исследование показало бы, что оно недооценивает риск более тонких костей у значительного числа людей с ВИЧ, что делает его несколько избыточным в этом контексте.

У этого исследования есть ограничения: авторы признают, что в нем не учитывалось фактическое количество переломов в популяции и что оценка FRAX предназначена для оценки риска переломов, а не риска остеопороза. (Многие из факторов оценки FRAX, такие как длительное лечение стероидами и возраст, являются независимыми факторами риска перелома, даже если чьи-то кости имеют нормальную плотность на DXA). Участниками исследования были в основном белые мужчины, и поэтому трудно определить, будет ли оценка FRAX более или менее полезна для людей разного пола или этнической принадлежности.

С учетом вышеуказанных ограничений, по-видимому, главная идея заключается в том, что, хотя связь между остеопорозом и ВИЧ установлена, в настоящее время отсутствуют современные инструменты для прогнозирования того, какие пациенты могут нуждаться в лечении для предотвращения переломов. Необходимо провести дополнительные исследования, чтобы установить, в какой степени ВИЧ увеличивает риск серьезного перелома у человека, чтобы это можно было формально учесть в системе оценки FRAX или аналогичной. Хотя в нашем понимании такие серые зоны существуют, казалось бы, что сбор всей необходимой информации – т. е. благодаря регулярному использованию сканирования DXA – для выявления пациентов с остеопорозом было бы логичным шагом в управлении стареющей популяцией людей, живущих с ВИЧ.