Новое исследование показало, что схемы антиретровирусной терапии, основанные на препарате ингибитора интегразы долутегравира, с большей вероятностью приводили к стойкому подавлению вируса, даже в ситуациях более низкой приверженности и прерываний лечения, чем схемы, основанные на старых препаратах.
Новое исследование показало, что схемы антиретровирусной терапии, основанные на препарате ингибитора интегразы долутегравира, с большей вероятностью приводили к стойкому подавлению вируса, даже в ситуациях более низкой приверженности и прерываний лечения, чем схемы, основанные на старых препаратах. Долутегравир называется Tivicay и также сочетается с другими препаратами в Триумеке, Довато и Джулуке.
Лекарственные схемы, устойчивые к более низкой приверженности и прерыванию лечения, часто описываются как более “прощающие”, чем другие схемы. Препараты на основе долутегравира оказались более щадящими с точки зрения поддержания подавления вируса по сравнению со старыми антиретровирусными препаратами, используемыми в качестве третьего средства в комбинированном лечении. Всемирная организация здравоохранения рекомендует лечение на основе долутегравира в качестве вариантов лечения первой и второй линии для людей, начинающих АРТ, или когда другие схемы не работают, и это исследование предоставляет доказательства в поддержку этой рекомендации. Это исследование было проведено профессором Жан-Жаком Париенти и его коллегами из Университета Кана во Франции и опубликовано на Открытом форуме по инфекционным заболеваниям.
Варианты лечения ВИЧ со временем стали более упрощенными – часто до одной таблетки в день. Тем не менее, ежедневное соблюдение антиретровирусной терапии (АРТ) остается сложной задачей для многих людей, живущих с ВИЧ. Плохая или неоптимальная приверженность может привести к потере вирусного подавления и повторному появлению уровня вирусной нагрузки, который угрожает здоровью человека, а также означает, что он может передавать ВИЧ. Субоптимальная приверженность также обеспечивает идеальные условия для появления лекарственно-устойчивых вирусных штаммов.
Когда в 1990-х годах впервые появилась комбинированная антиретровирусная терапия, для поддержания вирусной супрессии и предотвращения возникновения резистентности требовалась почти идеальная приверженность. Позже исследования, изучающие ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (NNRTIs), усиленные ингибиторы протеазы (PiS) и ингибиторы переноса цепей интегразы (INSTIs) в составе лекарственных комбинаций, показали, что минимальный уровень приверженности для поддержания вирусной супрессии может составлять около 80%.
Эти исследования были неточными, поскольку они опирались на показатели, о которых сообщали сами, или данные о пополнении аптек, и не смогли охватить такие проблемы, как перерывы в лечении, в качестве отдельных мер. Кроме того, они не рассматривали ИНСТИ второго поколения, такие как долутегравир или биктегравир.
В период с 2015 по 2018 год исследователи включили взрослых, живущих с ВИЧ, во Франции и Швейцарии в многоцентровое исследование DOLUTECAPS. Это включало три группы, все принимающие режимы на основе долутегравира: люди, начинающие принимать долутегравир в первый раз, люди, переходящие на долутегравир из-за предыдущей вирусной недостаточности, и люди, переключающиеся при вирусном подавлении.
Участники были протестированы на устойчивость, и были включены те, у кого была восприимчивость по крайней мере к трем или более лекарствам (включая долутегравир). В то время как люди с плохой приверженностью имели право участвовать, те, кто использовал органайзеры для таблеток или кто не отвечал за прием собственных лекарств, не имели права.
Исследователи сравнили группу долутегравира с ранее собранными данными о приверженности людей, живущих с ВИЧ, принимавших более старые методы лечения: NNRTIs, boosted PiS и INSTI первого поколения, raltegravir. Все центры, включенные в исследование, использовали электронные устройства мониторинга лекарств, которые регистрируют каждый раз, когда открывается крышка флакона с лекарством, чтобы наблюдать за соблюдением правил для каждого участника в течение шести месяцев.
Как средняя приверженность, так и продолжительность перерывов в лечении были измерены, чтобы увидеть, как это повлияет на подавление вирусной нагрузки (определяемое как менее 50 копий/мл) в конечной точке через шесть месяцев. Также отслеживалось появление устойчивости либо к долутегравиру, либо к ралтегравиру.
Всего было задействовано 399 участников. Их средний возраст составлял 46 лет, и 70% из них были мужчинами. Из 102 участников, получавших лечение по схеме, основанной на долутегравире, около четверти исходно были наивны в отношении лечения.
Почти половина всей группы вошла в исследование, уже имея вирусную нагрузку менее 50 копий/мл (46%). Среднее количество CD4 составило 494 в исходном состоянии.
Сто человек принимали NNRTI: 70 из них принимали невирапин в качестве третьего лекарственного средства, 12 эфавиренц и 18 рилпивирин. Сто семь принимали усиленные ПИ: 54 принимали лопинавир, 48 атазанавир и пять принимали другие ПИ. Девяносто участников принимали ралтегравир.
На шестимесячной конечной точке только восемь из 102 участников, принимавших долутегравир, имели вирусную нагрузку выше 50 копий/мл, и ни у кого не было более 200. Это включало пятерых, которые переключились из-за предыдущей неудачи лечения, двух, которые начали лечение, и одного участника, который переключился, несмотря на вирусное подавление.
В группе ралтегравира было 18 человек с вирусной нагрузкой более 50 копий/мл: их медиана вирусной нагрузки составила 362, и у четырех образцов из этой группы была обнаружена резистентность к ралтегравиру. Двенадцать человек в группе NNRTI имели неподавленный ВИЧ со средней вирусной нагрузкой 854 копии/мл и 26 человек в группе повышенного ПИ со средней вирусной репликацией 11 000. Данные о сопротивлении не были доступны для последних двух групп.
Моделирование показало, что для людей, принимающих долутегравир, характер приверженности существенно не влиял на вирусную нагрузку, даже когда средняя приверженность падала в диапазон 60-80%. Это оставалось верным при рассмотрении перерывов в лечении и взаимосвязи между приверженностью и перерывами в лечении.
Это не относится к старым лекарствам. Для всех остальных типов образцы приверженности были в значительной степени связаны с репликацией вируса на шестимесячной конечной точке. Например, при рассмотрении комбинированных эффектов средней приверженности и перерывов в лечении у людей, принимающих ралтегравир, 54% случаев неконтролируемой вирусной нагрузки могут быть объяснены взаимодействием этих двух мер, в то время как 40% могут быть связаны с людьми, принимающими усиленный PiS. Для людей, получающих NNRTI, более длительные перерывы в лечении имели больший эффект, что составило 35% различий, наблюдаемых в репликации вируса.
При исследовании людей с высоким средним уровнем приверженности (более 95%) не было выявлено существенных различий в подавлении вирусной нагрузки между режимами на основе долутегравира по сравнению с другими режимами, независимо от возраста, пола участников, исходного количества CD4 и исходной вирусной нагрузки.
Однако это значительно изменилось при рассмотрении пациентов с более низкой приверженностью (менее 95%), у которых вероятность того, что люди, принимавшие ралтегравир, не достигли подавления вируса, в 46 раз выше, у тех, кто принимал усиленные PIS, вероятность была в 28 раз выше, а у тех, кто принимал NNRITIS, вероятность была в 25 раз выше.
В заключение авторы заявляют, что целью лечения ВИЧ должна оставаться неизменно высокая приверженность. Однако их результаты убедительно доказывают необходимость применения долутегравира у тех, кому может быть трудно поддерживать высокий уровень приверженности или у кого по какой-либо причине возникают перерывы в лечении.
“Наши результаты показывают, что люди, живущие с ВИЧ, получающие комбинированную терапию на основе долутегравира, могут быть подвержены более низкому риску обнаруживаемой вирусологической репликации, чем люди, получающие более старые схемы лечения при аналогичном низком или умеренном уровне приверженности”,-заключают авторы.
Они добавляют: “Мы рекомендуем использовать схемы на основе долутегравира для людей, живущих с ВИЧ, которые борются за достижение высокого уровня приверженности или подвержены риску прерывания лечения”.
